人格障礙症（Personality Disorder）｜ICD-11 6D10 vs DSM-5-TR F60.-

一分鐘摘要

「這個個案是不是有人格障礙症」兩手冊的答案大致一致，可以互換；「診斷之後怎麼描述」則整組不同，DSM 的十個類別無法逐一搬進 ICD-11。ICD-11 廢除人格障礙的類別制，改成三層：先過通用診斷要件（不過門檻者用 QE50.7 人格困難標記），再分輕度／中度／重度，最後加上五個特質領域標記（負向情感、疏離、反社會、失抑制、強迫），必要時加掛選用的邊緣型態（borderline pattern）qualifier。DSM-5-TR 主體仍保留 10 個類別與 A／B／C 三群（第II部），第III部另置替代模式（AMPD：人格功能層次＋特質向度）。實務漂移熱區有三：自戀型、類分裂型、做作型、依賴型沒有獨立歸宿，只剩特質標記；類思覺失調型整個搬出人格章、歸入思覺失調光譜（6A22）；邊緣型從診斷降為選用標記——9 條準則幾乎照搬 DSM、門檻同為 5 項，但不再獨立成診斷。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 人格障礙症（personality disorder） 人格障礙症（personality disorders），10 個類別
主代碼 6D10；嚴重度亞碼 6D10.0 輕度／6D10.1 中度／6D10.2 重度／6D10.Z 未明示 各類別各一碼：妄想型 F60.0、類分裂型 F60.1、類思覺失調型 F21、反社會型 F60.2、邊緣型 F60.3、做作型 F60.4、自戀型 F60.81、迴避型 F60.6、依賴型 F60.7、強迫型 F60.5；其他特定 F60.89、未特定 F60.9
特質標記 6D11.0–6D11.4 五個特質領域；6D11.5 邊緣型態 第II部無特質編碼；第III部 AMPD 另有特質面向（facets）編碼
亞臨床帶 QE50.7 人格困難（personality difficulty），列第 24 章、非精神疾患 無對應編碼
所屬章節 第6章 人格障礙症與相關特質 第II部 人格障礙症

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

通用診斷要件（全部符合才診斷）：

  1. 持久的擾動：自我功能（身分認同、自我價值、自我觀點的準確性、自我引導）和／或人際功能（建立並維持親密互惠的關係、理解他人觀點、處理關係衝突）出現問題。
  2. 擾動持續很長時間（例如兩年以上）。
  3. 表現為適應不良（僵化或調節不良）的認知、情緒體驗與表達及行為模式。
  4. 跨多種個人與社會情境（不限於特定關係或社會角色），雖可被特定類型情境穩定誘發。
  5. 不是藥物或物質（含戒斷）的直接作用，也不能被其他精神疾患、神經系統疾病或身體疾病更好解釋。
  6. 伴隨實質痛苦，或個人、家庭、社會、教育、職業等重要功能領域的顯著損害。
  7. 若模式屬發展階段合宜（例如青春期建立獨立自我認同的困難），或主要由社會文化因素（含社會政治衝突）解釋，不予診斷。

診斷成立後必須標嚴重度。輕度（6D10.0）：自我功能部分面向受損或全面但輕度，許多關係或角色有問題但部分仍能維持，通常不伴隨對自己或他人的實質傷害。中度（6D10.1）：自我功能多面向中度受損，大多數關係明顯問題、多數角色受損，有時伴隨自傷或傷人。重度（6D10.2）：自我感可能不穩到「不知道自己是誰」、或僵到只肯留在極窄的情境範圍，幾乎所有關係受創，常伴隨自傷或傷人，生活各領域全面受損。未達診斷門檻的長期（至少兩年）人格困擾歸 QE50.7 人格困難：只在間歇（如壓力時）或低強度出現，不足以明顯擾亂社會、職業與人際功能，或僅限特定關係或情境。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

通用人格障礙症準則（適用於全部 10 個類別，A–F 須全符）：

  • A：持久的內在經驗與行為模式，明顯偏離個案所處文化的期待，表現在下列至少兩個領域——認知（感知與詮釋自己、他人、事件的方式）、情感性（情緒反應的範圍、強度、變動性與合宜性）、人際功能、衝動控制。
  • B：模式無彈性且廣泛，出現在廣泛的個人與社會情境。
  • C：造成臨床上顯著的痛苦，或社會、職業等重要功能損害。
  • D：模式穩定且長期，起始可回溯至青春期或成年早期。
  • E：無法被其他精神疾患的表現或後果更好解釋。
  • F：非物質（藥物濫用、藥物、毒素暴露）或另一身體疾病（如頭部外傷）的生理效應所致。

10 個類別各有計數式準則（類分裂型 7 項取 4、邊緣型 9 項取 5 等），並歸成三群：A 群怪異古怪（妄想、類分裂、類思覺失調）、B 群戲劇性情緒化（反社會、邊緣、做作、自戀）、C 群焦慮害怕（迴避、依賴、強迫）。DSM 原文自己註明這套分群「有嚴重限制、未獲一致驗證」。18 歲以下若特徵持續至少一年可診斷（反社會型例外，須滿 18 歲）。

兩手冊相同之處

  1. 都以「長期、跨情境、適應不良」的模式為診斷對象，都要求造成臨床顯著痛苦或功能損害。
  2. 起始點相同：青春期或成年早期（DSM 明文；ICD-11 以兩年門檻加「發展合宜不予診斷」條款表達）。
  3. 都排除物質與藥物作用、身體疾病所致的狀態，也都要求不能被其他精神疾患更好解釋。
  4. 病程看法一致：外顯行為（反社會、衝動）隨成年期下降，強迫與疏離類特質較不變；年輕時符合者中年後可能不再符合。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
分類架構 無類別：嚴重度＋5 特質領域（＋邊緣型態） 10 類別＋3 群；第III部另有 AMPD 特質混合、不符合任何單一類別的個案，在 ICD-11 有完整正式描述；DSM-5-TR 只能落「其他特定／未特定人格障礙症」
核心門檻 明列自我功能與人際功能的失調內涵 4 領域（認知、情感、人際、衝動）中至少 2 領域「明顯偏離文化期待」 ICD-11 把門檻綁在自我／人際功能的具體內涵；DSM 的 2/4 標準較寬但較模糊，兩邊對輕度個案的取捨會不同
兒童青少年 學齡前兒童原則不診斷；青少年門檻相應提高（冒險、自傷、情緒化本就常見），無年限規則 18 歲以下須特徵持續至少 1 年；反社會型須滿 18 歲 對青少年 DSM 有明確操作規則、ICD-11 只有質性條款；同一青少年個案 DSM 較容易留下正式診斷
嚴重度 診斷必填（輕／中／重／未明示） 第II部無嚴重度向度 ICD-11 可記錄「重度變中度」的療效軌跡；DSM 類別不隨嚴重度改變
亞臨床帶 QE50.7 人格困難，可編碼 無 病歷與服務紀錄上 ICD-11 多一格可用；研究估計這一帶人數遠多於確診者（Mulder 章引 Yang 等：以此定義盛行率 48.3%，n=8,400）
邊緣型 選用標記 6D11.5，9 項取 5 正式診斷 F60.3，9 項取 5 兩邊圈出的個案幾乎重疊；差別在 ICD-11 個案的主診斷是嚴重度＋特質
多重診斷 結構性只剩一個診斷＋多個特質標記 各類別鑑別節明言「符合幾類就診斷幾類」 DSM 慣行的多重人格診斷（如邊緣型＋自戀型）在 ICD-11 被單一診斷吸收

邊緣型態與 DSM 邊緣型的條文差異雖小但存在：ICD-11 第 2 項多了「既強烈渴望又害怕親密」的擺盪描述；第 4 項把魯莽行為綁在高負向情緒狀態（DSM 要求至少兩個自傷風險領域）；第 9 項寫「短暫解離症狀或類精神病特徵（短暫幻聽、類妄想）發生在高情感喚起情境」（DSM 寫壓力相關類妄想意念或嚴重解離症狀）。ICD-11 另列三項不計入 5 項的常見表現：視自己為不足、可鄙；深刻孤獨與異化感；對拒絕過度敏感並誤讀社交訊號。實務上兩邊圈選的個案高度重疊，差別在身分：DSM 的 F60.3 本身是診斷，ICD-11 的 6D11.5 必須掛在一個已有嚴重度與特質標記的人格障礙症之下。

亞型與標示比較

ICD-11 的完整診斷寫法由三層組成，例如「中度人格障礙症，伴隨負向情感、反社會與失抑制，邊緣型態」。特質領域與常人性格連續，要標幾個就標幾個；越嚴重者突出領域通常越多，但重度也可能只突出一個（CDDR 以疏離為例）。DSM-5-TR 第II部的人格章幾乎沒有亞型與標示可用；第III部 AMPD 則以人格功能層次（自我：身分、自我引導；人際：同理、親密）評嚴重度，再標特質面向，並保留 6 個類別診斷。Mulder 章比較兩套向度系統：ICD-11 與 AMPD 五個領域中四個重疊，唯一例外是 ICD-11 的強迫（anankastia）對 AMPD 的精神病性（psychoticism）——強迫領域當年進過 DSM-5 特質模型提案，後來被併掉。測量工具上，ICD-11 有專屬的 PiCD（60 題、每領域 12 題），兩系統可透過 PID-5 演算法互譯。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 人格困難：間歇或低強度表現，不足以明顯擾亂功能，或僅限特定關係情境。
  2. 持續性精神疾患：自閉症類群障礙症、類思覺失調型障礙症、持續性憂鬱症、循環性情感障礙症、分離焦慮症、強迫症、複雜性創傷後壓力症（CPTSD）、解離性身分障礙症——這些診斷本身就有長期、跨情境的擾動，個案可能同時符合人格障礙症要件；原則上不加診人格障礙症，除非另有造成自我或人際功能顯著問題的人格特徵。例外：為進入與人格障礙症診斷連結的治療時，可以加診。
  3. 伴隨有限親社會情緒之品行障礙症（conduct-dissocial disorder）：可於學齡前兒童以較短症狀期診斷；要加診人格障礙症，須反社會之外另有造成顯著損害的人格特徵。
  4. 續發性人格改變：身體疾病直接造成、有病史或檢查證據的持續人格改變，不診人格障礙症。
  5. 物質使用相關障礙症：擾動完全能被物質使用解釋即不診；若早於物質使用出現、或有物質無法解釋的特徵（如完美主義），可加診。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷（通用節）

  1. 其他精神疾患與人格特質：人格障礙症的特徵須在成年早期前出現、屬長期功能、且不在其他疾患發作期內；與持續性憂鬱症這類早發、長程的疾患區分，「特別困難而且未必有用」。
  2. 精神病性障礙：妄想型、類分裂型、類思覺失調型三類設排除條款——人格模式須先於精神病症狀存在、並在緩解期持續；思覺失調症在前者，人格診斷加註「前驅」（premorbid）。
  3. 焦慮與憂鬱症：發作期症狀可能模仿人格特徵，回溯評估長期功能時須謹慎。
  4. 創傷後壓力症：極端壓力後出現並持續的人格改變，先考慮 PTSD。
  5. 物質使用障礙症：不可只憑中毒、戒斷或為取得物質的行為下人格診斷。
  6. 另一身體疾病引起的人格改變（如腦瘤）。

鑑別邏輯的差異

  • 對持續性疾患，ICD-11 整組訂一般規則「原則不加診」，DSM 只對 A 群三類設排除條款，其餘類別的鑑別節反而明文允許多重診斷。同一個自閉症類群個案帶明顯完美主義與人際僵化：DSM 兩個診斷並列沒有障礙；ICD-11 原則只留自閉症類群障礙症，除非人格層面的損害可以獨立指認。
  • ICD-11 的「為進入特定治療而加診」例外條款是務實設計，DSM 沒有對應文字。
  • CPTSD 與邊緣型的區分在 ICD-11 陣營被認真處理：Making Sense 壓力相關障礙章引述的新興證據認為兩者相當不同、共通的只有情感調節困難；DSM 通用鑑別僅提醒壓力後人格改變先想 PTSD。
  • ICD-11 的通用鑑別是「診斷對非診斷（人格困難）」與「人格對持續性疾患」；DSM 的鑑別主力是「類別對類別」。這不是誰列得多，而是分類單位改變後，鑑別的問法整個換掉。

臨床轉換注意事項

  1. 類別名不能直接翻成診斷。DSM 邊緣型（F60.3）個案轉 ICD-11，Mulder 章的直接判斷是：多數會落在「中度人格障礙症」、混合負向情感、失抑制與反社會特質，再視需要加邊緣型態標記。
  2. 類別到特質的對應會漂移，不是一一映射。Sellbom 等以 SCID-II 類別計分與 ICD-11 領域分數求相關（Mulder 章表 9.2）：強迫型與強迫 0.62、自戀型與反社會 0.71、反社會型與反社會 0.60、邊緣型與失抑制 0.60、迴避型與負向情感 0.54、類分裂型與疏離 0.46、依賴型與負向情感 0.46。多數類別同時與好幾個領域中度相關（邊緣型與五個領域全部有 0.38 以上相關），轉換後描述一定比原類別寬。
  3. 四個 DSM 類別在 ICD-11 沒有獨立歸宿：自戀型併入反社會領域（CDDR 的反社會描述明列特權感、期待讚美、得不到就發怒貶人）；做作型分散到反社會的尋求注意與負向情感的情緒多變；依賴型併入負向情感（低自尊、依賴他人建議）；類分裂型併入疏離（CDDR 的疏離描述幾乎逐條涵蓋：迴避社交、挑不需與人互動的工作、性興趣低、情緒不表達）。類思覺失調型則整個搬家：ICD-11 把它放進思覺失調光譜（6A22 類思覺失調型障礙症），不在人格章。
  4. 診斷陳述從一碼變多碼：ICD-11 完整寫法占 6D10.x 加 6D11.x 多個位置；電子病歷與申報系統若只收一碼，剩下的往往只有嚴重度，特質描述會掉出紀錄。
  5. 嚴重度是新的主軸：Swales 等在第17章整理，ICD-11 嚴重度可預測殘餘症狀、長期功能與服務使用成本，適合當療效追蹤指標；跨手冊溝通時至少要把輕中重度補上，否則 ICD-11 診斷不完整。
  6. 邊緣型態標記照舊使用沒問題，但記得它是 qualifier：CDDR 保留它的理由是找出可能對特定心理治療有反應的個案；主診斷仍然是嚴重度＋特質，不能用 6D11.5 取代 6D10.x。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6D10 Personality disorder 節（通用診斷要件、6D10.0–6D10.2 嚴重度、QE50.7、6D11.0–6D11.5 特質領域與邊緣型態）。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Personality Disorders 章（General Personality Disorder 準則 A–F、10 類別 ICD-10-CM 代碼、Borderline Personality Disorder）。
  3. Tyrer, S. et al. (2019). Making Sense of the ICD-11. Cambridge University Press. 第9章 Mulder, R., Personality Disorders（10 類別約 80 條準則的改革背景、1,408 篇文獻回顧、Yang 等人格困難盛行率 48.3%、表 9.2 特質-類別相關、邊緣型態 qualifier 的決策）；壓力相關障礙章（CPTSD 與邊緣型人格僅共享情感調節困難之證據整理）。
  4. Blashfield, R. K. et al. (2024). A Psychological Approach to Diagnosis. Hogrefe. 第17章 Swales, M., Clark, L. & Farnam, J.（嚴重度預測臨床結果、dissociality／anankastia 用詞理由、青少年與人格困難的處理）。

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