品行障礙症（Conduct-Dissocial Disorder）｜ICD-11 6C91 vs DSM-5-TR 品行障礙症 F91.1／F91.2／F91.9

一分鐘摘要

兩手冊的行為內容清單幾乎相同（攻擊人畜、毀損財物、欺騙竊盜、嚴重違反規則四類），起病亞型也同樣以 10 歲分界。漂移集中在「門檻的形狀」：DSM-5-TR 要求 15 項準則在過去 12 個月出現至少 3 項、且過去 6 個月至少 1 項的雙時鐘計數；ICD-11 不設症狀數下限，要求「較長時間內（例如至少一年）多起事件」的反覆模式——只有兩類行為但反覆兩年的個案，ICD-11 可能成立、DSM-5-TR 不成立。「伴隨有限親社會情緒」兩手冊同名不同門檻：DSM 定死 4 項中至少 2 項、持續至少 12 個月、多重關係與情境；ICD-11 只說「數項特徵反覆出現」、跨情境跨關係、持續（例如至少一年），另提供「伴隨典型親社會情緒」的對照編碼，且標示開放給對立反抗症。嚴重度分級（輕／中／重）與「18 歲以上符合反社會人格障礙症就不再診斷品行障礙症」都是 DSM 獨有。所謂「親子關係標示」兩手冊原文皆未見，此說法不要寫進報告。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 品行障礙症（conduct-dissocial disorder，名稱含「反社會」意涵） 品行障礙症（conduct disorder）
代碼 6C91；亞型 6C91.0 兒童期發型、6C91.1 青春期發型、6C91.Z 未特定 F91.1 童年期初發型、F91.2 青春期初發型、F91.9 初發型態未明
所屬章節 第6章（章內群組）干擾行為與反社會障礙 第15章 干擾行為、衝動控制及品行障礙症
標示 有限／典型親社會情緒（6C9x.y0／.y1／.yZ，開放給 ODD 與品行障礙症） 伴隨有限親社會情緒（僅品行障礙症）＋嚴重度（輕／中／重）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 反覆且持續的行為模式，內容為侵犯他人基本權利，或違反重大且年齡適宜的社會或文化規範、規則或法律。通常涉及多種行為，含下列至少一類：對人或動物的攻擊（霸凌威脅恐嚇、挑起肢體衝突、使用可致重傷的武器、身體虐待、搶劫搶奪勒索、強迫性行為）；毀壞財物（意圖造成嚴重損害的縱火、故意破壞）；欺騙或竊盜（偷取有價值物品、偽造、說謊詐取、闖入房屋建築車輛）；嚴重違反規則（反覆徹夜不歸、反覆離家出走、經常翹課曠職）。
  2. 模式必須持續且反覆：較長時間內（例如至少一年）出現多起上述行為；單一次或少數幾次偏差行為不足以診斷。
  3. 行為模式造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害。

與常態的界線：參與政治抗議不應視為指標；許多犯過的人沒有持續反覆的反社會模式，犯罪可能出於衝動、投機或與物質使用相關，評估應聚焦整體模式而非單一事件的違法性。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：重複且持續的行為模式，侵犯他人基本權利或違反符合年齡的主要社會規範或規則；過去 12 個月中出現 15 項準則中至少 3 項（可來自任一類別），且過去 6 個月中至少 1 項。四類：侵犯人與動物 7 項；破壞財物 2 項；欺騙或竊盜 3 項（闖入、說謊詐取、未對峙竊取非瑣碎價值物品）；嚴重違反規則 3 項（13 歲前開始的反覆深夜在外；至少兩次徹夜離家出走或一次長期未歸；13 歲前開始的經常逃學）。註：因身體或性虐待直接引發的離家出走，通常不符合出走準則。
  • B：行為造成社交、學業或職業功能的臨床顯著損害。
  • C：個案年齡 18 歲或以上時，不符合反社會人格障礙症的準則。

兩手冊相同之處

  1. 四類行為內容幾乎逐項相同；「違反基本權利或重大年齡適宜規範」的定義句相同。
  2. 起病亞型都以 10 歲分界：至少一項特徵在 10 歲前出現為兒童期發型、10 歲前完全沒有為青春期發型；兩手冊都設資訊不足時的未特定碼。
  3. 單一事件不構成診斷：都要求反覆、持續的模式。
  4. 與對立反抗症、ADHD 的併列規則一致：各自符合完整要件時可同時診斷。
  5. 都記載 16 歲後才首次發作者罕見，成年期個案幾乎都有兒童青少年期的行為問題史。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
症狀計數 無數量門檻：「通常涉及多種行為、至少一類」 15 項中至少 3 項（12 個月內）＋6 個月內至少 1 項 只有兩類行為（打架＋翹課）但反覆兩年、功能受損：ICD-11 可成立；DSM-5-TR 差一項不成立
時間結構 單一時鐘：較長時間（例如至少一年）內多起事件 雙時鐘：12 個月內 3 項＋6 個月內 1 項 半年內密集出現 3 項後停止：DSM 的 6 個月門檻之後失守；ICD-11 要問「是否構成至少一年的持續模式」
違規細節 徹夜不歸、離家出走、翹課不帶年齡錨點，出走次數未明定 深夜在外與逃學須 13 歲以前開始；出走須至少兩次或一次長期未歸；受虐引發的出走不算 14 歲才開始深夜在外：DSM 該項不成立；ICD-11 仍可計入模式
18 歲以上 無排除條款；成年期診斷以少年期行為問題史為前提，與人格障礙症可併列 準則 C：18 歲以上符合反社會人格障礙症時不診斷品行障礙症 20 歲、反社會模式完整：DSM-5-TR 只給反社會人格障礙症；ICD-11 可兩者並列
嚴重度 無分級 輕度／中度／重度（重度例：強迫性行為、身體殘虐、使用武器、對峙搶奪、破門侵入） 轉登錄時 DSM 的嚴重度碼在 ICD-11 沒有對應，改以文字描述行為量與傷害

亞型與標示比較

  • ICD-11：起病亞型 6C91.0／6C91.1／6C91.Z；親社會情緒標示為有限（6C9x.y0）／典型（6C9x.y1）／未特定（6C9x.yZ）三碼，開放給 ODD 與品行障礙症全群組。有限親社會情緒的要件：「數項」特徵反覆出現（對他人感受的同理與在意有限；懊悔羞恥罪惡感有限、對被罰相對無感；對學業工作表現不佳不在意、努力少而怪罪他人；情緒表達有限或淺薄、顯得膚淺不真誠或工具性）＋跨越情境與關係（不得依單一特徵、單一關係或單一事件判定）＋持續（例如至少一年）＋須從長期認識個案的人蒐集資訊。此標示與兒童期發型是彼此獨立的特徵，須分開考慮。
  • DSM-5-TR：起病亞型 F91.1／F91.2／F91.9；有限親社會情緒標示要求 4 項特徵（缺乏悔恨罪惡、冷酷缺乏同理、對表現不在乎、情感淺薄或貧乏）中至少 2 項，持續至少 12 個月、出現在多重關係與情境，同樣要求多重資訊來源；另有輕／中／重度標示。
  • 對照重點：特徵清單內容相近、門檻寫法不同——DSM 的「2/4＋12 個月」是硬條件，ICD-11 的「數項」留給臨床判斷但多了跨情境的形式要求；ICD-11 額外的「典型親社會情緒」碼讓未標示變成可以明示的編碼決定，DSM 沒有對照選項。《Making Sense of the ICD-11》點出：這個標示在 ICD-11 開放給 ODD 與品行障礙症、在 DSM 只給品行障礙症。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 對立反抗症：品行障礙症須「嚴重且反社會」，超出 ODD 的不配合反抗；兩者常共同出現（尤其青少年與行為問題史持久者），要件皆符可同時診斷。
  2. ADHD：衝動過動造成的干擾通常不到「嚴重且反社會」程度；可共病、要件皆符皆可診斷。
  3. 情感性疾患：品行問題、攻擊、危險行為與易怒可出現在情緒發作中；完全發生在情緒發作脈絡時一般不另診斷。
  4. 間歇性暴怒障礙症：IED 因爆發與人與執法衝突，但不構成全面反社會模式（違規、說謊、偷竊）；IED 是衝動性攻擊，品行障礙症的攻擊常是預謀性、工具性。
  5. 人格障礙症：品行障礙症不是人格障礙症（雖與失社會型、反社會型人格障礙在命名上相關）；人格障礙是相對持續全面的自我與人際擾動，品行障礙症以反社會行為的反覆模式為基礎；可共病、皆可診斷。
  6. 物質使用疾患：反社會行為只限於取得或使用非法物質、或完全與中毒依賴戒斷相關時不診斷；順序與脈絡是複雜的臨床判斷，可並列。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 對立反抗症：嚴重度較低、不含攻擊毀損竊盜欺騙，但含情緒失調；兩者都符合時並列。
  2. ADHD：過動衝動本身不違反社會規範或他人權利；兩者都符合時同時下診斷。
  3. 憂鬱與雙相情緒障礙症、擾亂情緒失調症：以病程區分——品行障礙症個案在沒有情緒困擾的時期仍有大量行為問題（行為早於情緒障礙，或情緒平穩時出現預謀行為）；都符合時可並列。
  4. 間歇性暴怒障礙症：攻擊限於衝動性、不預謀、不為實際目的，且不含非攻擊症狀；都符合時，僅在爆發需要獨立臨床關注時加診。
  5. 調適障礙症（伴行為干擾）：行為與壓力源明確相關；品行障礙症要求重複持續、造成功能損害的模式。
  6. 與精神病性疾患相關的反社會行為：只出現在因應妄想或幻覺時。
  7. 反社會人格障礙症：只能診斷於 18 歲以上；18 歲以上且符合反社會人格障礙症時不做品行障礙症診斷。
  8. 兒童或青少年反社會行為（Z72.810）：未達嚴重度門檻、或不屬長期模式的單一反社會事件，以此碼描述、不構成精神疾患診斷（First Handbook）。

鑑別邏輯的差異

清單同構，DSM 多了兩個自有的收尾：反社會人格障礙症的年齡閘門（準則 C）與 Z72.810 這個「非疾病」描述碼——單一反社會事件在 DSM 體系有明確去處，ICD-11 只能以「模式不足」處理而不入編碼。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》提醒：行為問題在青春期才首次出現時，要先想物質使用（取得毒品的違法活動、中毒下的犯行）——這個切入點與 ICD-11 物質使用疾患邊界段的「順序與脈絡判斷」相同，也呼應 ICD-11 對幫派脅迫、戰爭脈絡下為生存而犯行的排除條款。

臨床轉換注意事項

  1. 症狀數要先數：ICD-11 下的個案轉 DSM-5-TR，把行為逐項對進 15 項清單，不足 3 項就會掉出診斷；反向轉換幾乎總是安全（DSM 的行為全在 ICD-11 清單內，只是 ICD-11 還要核「多起、至少一年」的模式）。
  2. 違規項的年齡錨點只在 DSM：深夜在外與逃學須 13 歲前開始、出走須兩次以上——轉登錄時把起病年齡與次數寫進病史，否則同一行為兩邊計分不同。
  3. 有限親社會情緒的門檻差異要留紀錄：DSM 端數得出「4 項中 2 項、12 個月、多重關係情境」；ICD-11 端要寫「數項特徵、跨情境跨關係、至少一年」，只有單一關係中的冷淡（例如只對某位老師）兩手冊都不能標。
  4. 18 歲以上的併列規則不同：長期追蹤的個案在 ICD-11 可能同時保留品行障礙症與人格障礙症診斷，DSM-5-TR 則以反社會人格障礙症取代；跨手冊報告要說明是分類規則的差異、不是臨床判斷改變。
  5. 嚴重度與預後標記分開寫：ICD-11 沒有嚴重度軸；兩手冊共用的預後標記是兒童期發型與有限親社會情緒——介入強度與多系統治療的安排以這兩個標記為準，不以嚴重度碼為準。
  6. 「親子關係標示」不存在：兩手冊原文皆無此標示；親子互動與家庭功能寫進病程描述與治療計畫即可（ICD-11 的章節層級文字只說與家庭功能失調相關，且離開受虐家庭或為生存偷竊等環境適應行為不得作為診斷的唯一依據）。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6C91 Conduct-dissocial disorder 節（含起病亞型與 limited/typical prosocial emotions 標示）。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Conduct Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（青春期起病與物質使用的鑑別切入；兒童或青少年反社會行為 Z72.810）
  4. Tyrer, S. et al. (2019). Making Sense of the ICD-11. Cambridge University Press.（有限親社會情緒標示適用範圍的兩手冊差異；ICD-10 多軸系統與「品行與情緒混合障礙」的移除）

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