間歇性暴怒障礙症（Intermittent Explosive Disorder）｜ICD-11 6C73 vs DSM-5-TR F63.81

一分鐘摘要

兩手冊的核心相同：反覆、短暫、與挑釁明顯不成比例、非預謀非工具性的攻擊爆發，都設 6 歲下限、都沒有 18 歲上限（18 歲的門檻屬於 DSM 獨有的擾亂情緒失調症）。會漂移的是三處：其一，頻率門檻的硬度——DSM-5-TR 把「平均每週兩次言語或未致損害的肢體攻擊×3 個月」與「12 個月內 3 次造成破壞或傷害的爆發」寫成準則本體，ICD-11 把幾乎同構的兩組數字（高強度爆發一年數次；言語或輕度肢體攻擊每週兩次以上，模式持續例如至少 3 個月）寫成「例如」的評估指引；其二，功能要件——DSM 允許以「金錢或法律後果」替代痛苦或失能，ICD-11 只接受顯著困擾或功能損害；其三，與對立反抗症的關係——DSM 允許併列，ICD-11 明文伴隨慢性易怒-憤怒的對立反抗症不再加診本症。跨手冊時爆發次數、後果型態與對立行為的有無都要重核。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 間歇性暴怒障礙症（intermittent explosive disorder） 間歇性暴怒障礙症（intermittent explosive disorder）
代碼 6C73 F63.81（ICD-10-CM）
所屬章節 第6章 衝動控制障礙症 第15章 干擾行為、衝動控制及品行障礙症
年齡門檻 6 歲以上（或相當發展程度） 實足年齡 6 歲以上（或相當發展程度）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 反覆、短暫的爆炸性發作，表現為言語攻擊（言語攻擊他人、發脾氣、吼叫）或身體攻擊；身體攻擊可能造成財物重大損壞或人身傷害，但這種後果不是必要條件。診斷需年滿 6 歲——社會預期此時應已學會抑制憤怒爆發——或相當的發展程度。
  2. 爆發的強度或攻擊程度與引發事件或情境明顯不成比例。
  3. 爆發在較長時間內規律出現（例如至少 3 個月），構成持續的攻擊行為模式。頻率門檻有兩套：高強度、後果嚴重的爆發（如動手傷人）用較低門檻（例如一年當中數次）；言語攻擊或未傷人未毀物的身體攻擊用較高門檻（例如每週兩次以上）。
  4. 攻擊行為明顯是衝動的、反應性的，是攻擊衝動控制的失敗；非計畫性、非工具性手段。
  5. 爆發的頻率與強度超出該年齡與發展程度的常態範圍。
  6. 無法以其他精神、行為或神經發展疾患更好地解釋（例示：自閉症類群障礙症、ADHD、伴隨慢性易怒-憤怒的對立反抗症、品行障礙症、譫妄）。
  7. 不是物質或藥物對中樞神經的作用（例如安非他明類），含中毒與戒斷，也不是神經系統疾病所造成。
  8. 造成顯著困擾，或個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：反覆的行為爆發、無法控制攻擊衝動，符合任一形式：1. 言語攻擊（發脾氣、長篇咆哮、言語爭執或打架）或對財物、動物、他人的肢體攻擊，平均每週兩次、持續 3 個月，且此形式不造成財物損壞或人身傷害；2. 12 個月內三次爆發，涉及財物損壞或滅失，及（或）造成動物或他人身體傷害的肢體攻擊。
  • B：爆發的攻擊程度與所受挑釁或促發的心理社會壓力源明顯不成比例。
  • C：爆發非預謀（出於衝動及／或憤怒），也不是為了達成實際目的（金錢、權力、恐嚇）。
  • D：爆發造成個案明顯痛苦，或損害職業或人際功能，或伴隨金錢或法律後果。
  • E：實足年齡至少 6 歲（或相當發展程度）。
  • F：爆發無法用另一種精神疾患更好地解釋（重鬱症、雙相情緒障礙症、擾亂情緒失調症、精神病性疾患、反社會人格障礙症、邊緣型人格障礙症），無法歸因於另一身體疾病（頭部外傷、阿茲海默症）或物質作用；6 至 18 歲發生在調適障礙症脈絡中的攻擊行為，不以此診斷解釋。

註：爆發超出 ADHD、品行障礙症、對立反抗症或自閉症類群障礙症通常可見的程度、且需要獨立臨床關注時，可與上述診斷並列。

兩手冊相同之處

  1. 核心定義一致：反覆、短暫、衝動性（非預謀、非工具性）、與挑釁明顯不成比例。
  2. 年齡下限一致：都是 6 歲或相當發展程度。
  3. 孤立爆發不構成診斷：一兩次爆發無論後果多嚴重都不夠，須為持續模式（兩手冊都以約 3 個月為長期模式的示意值）；傷害或毀損都不是必要條件，持續的言語風暴兩邊都算數。
  4. 都排除物質（含戒斷）與神經學病因；非特異性神經學軟性徵象與非特異性腦波異常與本診斷相容。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
頻率門檻 「例如」：高強度爆發一年數次；言語或輕度肢體攻擊每週兩次以上；模式持續至少約 3 個月 硬門檻：平均每週兩次×3 個月，或 12 個月內 3 次含破壞／傷害 一年 2 次嚴重傷人爆發：DSM 的 A2 差一次不成立；ICD-11 的「數次」落在臨床判斷、可能成立
功能要件 顯著困擾或重要功能領域的顯著損害 明顯痛苦、職業或人際功能損害，「或」金錢或法律後果 反覆惹上官司賠錢、但當事人不痛苦且功能撐得住：DSM 以「法律或金錢後果」過關；ICD-11 嚴格讀會卡住
與對立反抗症的關係 伴隨慢性易怒-憤怒的對立反抗症有規律、不成比例的大發脾氣時，不應另下本診斷 註明允許併列（爆發超出 ODD 常見程度、需獨立臨床關注時） 同一個易怒孩子：ICD-11 只給 6C90.0 一個診斷；DSM-5-TR 可能同時給 ODD 與 F63.81
排除清單 例示 ASD、ADHD、ODD 伴慢性易怒-憤怒、品行障礙症、譫妄；有裝病邊界；無調適障礙條款 例示重鬱、雙相、DMDD、精神病性、反社會與邊緣型人格障礙症；6–18 歲有調適障礙症排除；無裝病條目 壓力脈絡中的爆發：DSM 有調適障礙閘門；司法個案 ICD-11 有裝病邊界
發展常態 必備特徵明文：頻率與強度超出年齡與發展程度常態範圍 以準則 B 與總論的常模考量處理 兒童青少年個案在 ICD-11 要明確寫出「超出常態範圍」的依據

亞型與標示比較

兩手冊皆無亞型與標示。病程互補：平均發病 10 至 16 歲（ICD-11）、初發最常在兒童晚期或青春期、40 歲後才首次發作者少（DSM）；美國十二個月盛行率約 2.6%、終生 4.0%（DSM）。ICD-11 記載病程早期多為發脾氣對物品攻擊、青春期升級為毀損傷人，發作前有時有顫抖、胸悶等前兆；DSM 記載爆發起病快、通常無前兆期、持續少於 30 分鐘——兩邊對「前兆」的描述不同。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 自閉症類群障礙症：ASD 的爆發與核心症狀相關的觸發（常規改變、嫌惡感官、中斷固著）連動；本症沒有社交溝通缺陷與侷限重複行為。
  2. ADHD：本症是間歇的嚴重攻擊爆發；ADHD 是跨情境的持續廣泛行為衝動。要件皆符可併列。
  3. 對立反抗症（伴慢性易怒-憤怒）：大發脾氣特別針對權威者的要求時歸 ODD；ODD 另有對抗、倔強、報復特徵；本症較常出現顯著身體攻擊。此時不另下本診斷。
  4. 品行障礙症：爆發不構成全面反社會模式（違規、說謊、偷竊）；本症是衝動性攻擊，品行障礙症的攻擊常是預謀、工具性。
  5. 人格障礙症（明顯去抑制特徵）：可併列，是否加診視臨床實用性。
  6. 其他精神疾患（壓力相關、情緒、思覺失調）：爆發被更好地解釋時不另診斷。
  7. 物質作用：只發生在中毒或戒斷時不診斷；未中毒時仍有足夠爆發則可診斷。
  8. 裝病：為逃避刑事責任而虛偽回報者不診斷。
  9. 失智與其他身體疾病（神經系統疾病含中風、腦瘤）：完全可歸因時不診斷。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 擾亂情緒失調症：爆發之間每天大部分時間持續負向情緒、起病 10 歲前、18 歲後不得首次診斷；與本症互斥。
  2. 反社會人格障礙症、邊緣型人格障礙症：也有反覆衝動攻擊爆發，但程度低於本症。
  3. 譫妄、重度神經認知障礙症、因身體疾病的人格改變（攻擊型）：可歸因於可診斷的身體病因（腦傷後攻擊型人格改變、複雜部分性癲癇）時不診斷。
  4. 物質中毒或戒斷：爆發幾乎總伴隨酒藥中毒戒斷時不診斷；未中毒時仍有足夠爆發且需獨立臨床關注，仍可診斷。
  5. ADHD、品行障礙症、對立反抗症、自閉症類群障礙症：這些疾患的衝動攻擊程度較低；品行障礙症的攻擊是主動、掠奪式；ODD 主要是對權威者發脾氣與言語爭辯。符合 A–E 且爆發需獨立臨床關注時可併列。

鑑別邏輯的差異

最大的分歧是「爆發之間發生了什麼」：DSM 以爆發間的持續易怒分流到 DMDD（10 歲前起病、18 歲後不得首診、與本症互斥）；ICD-11 沒有 DMDD，同一群孩子落在伴隨慢性易怒-憤怒的對立反抗症（6C90.0），且明文此時不加診本症——DSM 允許 IED 與 ODD 併列，ICD-11 禁止，方向相反。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》的攻擊行為決策樹把本症放最後一站：先排除物質（最常見的攻擊成因）與身體病因、人格障礙、壓力創傷脈絡，再核最低頻率，最後歸入非精神疾患的反社會行為，並提醒攻擊行為不因精神疾患而自動免除刑事責任——排除順序兩手冊都適用。

臨床轉換注意事項

  1. 轉登錄時把爆發次數寫成數據（幾個月內幾次、有無破壞傷害）：ICD-11 的門檻是「例如」值，病歷沒有數字無從判斷；DSM 端要逐條核對 A1／A2 是否命中。
  2. 金錢與法律後果只能支撐 DSM-5-TR 的準則 D：轉 ICD-11 時另外寫出功能受損的領域，否則會漂移。
  3. 易怒孩子先分流：爆發間幾乎每天易怒、跨場域、針對權威要求——ICD-11 走 6C90.0 且不加診本症；DSM-5-TR 先核 DMDD 的量化門檻（每週三次爆發、12 個月、兩情境、10 歲前起病），符合就只給 DMDD，不符合才回到 ODD 加（或不加）IED。
  4. 「18 歲」不是這個病的門檻：兩手冊都沒有年齡上限；18 歲後不得首次診斷的是 DSM 的 DMDD，引用時不要張冠李戴。
  5. 司法個案寫出非工具性證據（無預謀、無實際目的）；ICD-11 另有裝病邊界。文化評估不可省：言語攻擊的認定要在個案文化的常規裡評估，文化少數與移民有被誤標為「過度憤怒」的風險；ataque de nervios 中涉及突發暴力與毀損的行為模式，ICD-11 認為可適用本診斷。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6C73 Intermittent explosive disorder 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Intermittent Explosive Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（Decision Tree for Aggressive Behavior：排除順序與 IED 最低頻率）

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