自我感消失與失現實感障礙症（Depersonalization-Derealization Disorder）｜ICD-11 6B66 vs DSM-5-TR F48.1

一分鐘摘要

這是六個解離症裡兩手冊最接近的一個：定義核心（持續或反覆的自我感消失／失現實感）、現實感測試完好、排除條款、病程描述都高度對應，DSM-5-TR 的準則寫法甚至逐句可以對回 ICD-11 的必備特徵。差異主要在呈現方式而非門檻：「現實感檢查維持完整」在 DSM 是獨立的準則 B，在 ICD-11 是必備特徵清單裡的一條，並額外明寫「不伴隨妄想或被外在力量控制的信念」——對精神病的切分，ICD-11 講得更滿。時程方面要澄清一個常見誤解：兩手冊的準則都只寫「持續或反覆」，都沒有設最短時程；兩邊的病程段落都描述發作從數小時、數天到數週、數月甚至數年。實務上兩邊的診斷幾乎可以直接互換，最會踩的坑是名稱翻譯（ICD-11 文章庫譯「自我感消失」、DSM 文章譯「自我感喪失」，英文都是 depersonalization）與共病清單的小幅不同。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 自我感消失與失現實感障礙症（depersonalization-derealization disorder） 自我感喪失與失現實感障礙症（depersonalization/derealization disorder）
代碼 6B66 F48.1（ICD-10-CM）
所屬章節 第 6 章 解離症 第 11 章 解離症（兩手冊同章，與其他解離症不同，這個診斷沒有分家）
depersonalization 的譯名 自我感消失 自我感喪失

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 持續或反覆的自我感消失、失現實感，或兩者皆有。
  2. 自我感消失：體驗到自己很奇怪、不真實，或與自己的想法、感受、感覺、身體或行動脫節——或像是它們的外在旁觀者；形式包括情緒和／或身體麻木、從遠處看著自己或「身在一齣戲裡」、知覺改變（如時間感變形）。
  3. 失現實感：體驗到別人、物體或世界很奇怪、不真實（如夢境、遙遠、霧茫茫、沒有生命、沒有顏色、視覺扭曲），或與周遭環境脫節。
  4. 經驗發生的當下，現實感檢查（reality testing）維持完好；這些經驗不伴隨妄想，也沒有被外在的人或力量控制的信念。
  5. 症狀無法被另一個精神疾患更好地解釋（如創傷後壓力症、焦慮或恐懼相關疾患、另一個解離症、人格障礙症）。
  6. 症狀不是物質或藥物對中樞神經的作用（含戒斷），不是神經系統疾病（如顳葉癲癇）、頭部外傷或其他身體疾病所造成。
  7. 症狀造成顯著苦惱，或重要功能領域的顯著損害。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • 準則 A：持續或反覆出現自我感喪失、失現實感，或兩者（A1 自我感喪失：對自己的想法、感受、感覺、身體或行動的不真實、解離或置身事外的旁觀者經驗；A2 失現實感：對周遭環境的不真實或解離經驗）。
  • 準則 B：在自我感喪失或失現實感的經驗期間，現實檢核（reality testing）維持完整。
  • 準則 C：造成臨床上顯著的困擾，或社交、職業或其他重要領域功能的減損。
  • 準則 D：無法歸因於物質的生理效應或另一身體疾病（如癲癇）。
  • 準則 E：無法更佳地以另一種精神疾患解釋（如思覺失調症、恐慌症、重鬱症、急性壓力症、創傷後壓力症或其他解離症）。

兩手冊相同之處

  1. 「現實感測試完整」都是明文的診斷要求：DSM 寫成獨立準則 B；ICD-11 寫進必備特徵，並加碼「不伴隨妄想或被控制信念」。兩邊都拿這一點當與精神病症狀切分的樞紐。
  2. 都要求「持續或反覆」，都沒有最短時程門檻；病程段落都描述發作從數小時、數天到數週、數月甚至數年，病程常慢性且持續，約三分之一維持陣發型。
  3. 都把發病年齡寫在青少年中期、平均約 16 歲，25 歲後發病罕見（DSM 進一步給出 20 歲後發病不到 20%、25 歲後僅 5%）。
  4. 都把文化與宗教脈絡的冥想經驗排除（自願誘發的類似狀態不診斷，失控且持續才考慮）。
  5. 物質的處理一致：中毒或戒斷期間不診斷，症狀持續超過藥效期才成立（大麻與迷幻類物質是兩邊都點名的引信）。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
現實感條款的位置 必備特徵清單內，附帶「無妄想、無被控制信念」 獨立的準則 B；妄想議題放在鑑別段（虛無妄想個案的挑戰） 內容等價；書寫病歷時 ICD-11 要把「無被控制信念」一起記錄才寫得完整
「更好解釋」清單 明列人格障礙症與焦慮或恐懼相關疾患 準則 E 列思覺失調症、恐慌症、重鬱症、急性壓力症、PTSD；人格障礙症不在準則內 壓力下解離症狀明顯的人格障礙症個案，ICD-11 的排除條款直接點名，DSM 要繞道「not better explained」的一般原則
盛行率數字 CDDR 本節未列 英國一個月盛行率約 1%-2%；約一半成人一生至少一次短暫症狀；約 15% 個案症狀由物質誘發 引用數字時註明出自 DSM-5-TR
診斷特徵的細節拆解 描述層次：麻木、看戲感、時間感變形 把自我感喪失拆成三個症狀面向（身體經驗異常、情緒或身體麻木、時間感扭曲與主觀回憶異常），失現實感附帶巨視症、小視症等視覺扭曲清單 症狀紀錄的細度不同；DSM 的分面向描述可用於量表選擇與治療溝通
「苦惱或損害」的寫法 顯著苦惱或顯著損害（與 DID 只認損害不同，這裡兩者皆可） 痛苦或損害 此點兩手冊一致；對照 6B64／6B65 只認損害，轉換診斷時不要把門檻經驗錯植

亞型與標示比較

兩手冊皆無亞型或標示。以自我感消失為主或以失現實感為主的差異，兩手冊都視為同一診斷內的表現型差異——DSM 明文「沒有證據顯示以自我感喪失為主與以失現實感為主的個案之間有區別」，ICD-11 也允許單獨一種或兩種並存。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 其他解離症：自我感消失與失現實感常出現在 DID、部分 DID、迷走與附身迷走之中；已符合另一個解離症時不加診本症。
  2. 思覺失調症及其他原發性精神病性障礙症：關鍵在現實感檢查——本症「知道怪」，精神病「信以為真」；症狀只出現於精神病期間時不另診斷。
  3. 憂鬱症：憂鬱發作中常見且可能持續；可被憂鬱症解釋時不另診斷。
  4. 恐慌發作：恐慌發作常伴隨本類經驗，發作後短時間內出現亦然；只在恐慌脈絡出現時不另診斷。
  5. 其他焦慮及恐懼相關疾患：只在面對懼怕對象或情境時出現，歸給焦慮疾患。
  6. 創傷後壓力症與複雜性創傷後壓力症：限於閃回時不另診斷；再體驗之外持續存在且兩邊要件都符合時可併列。
  7. 人格障礙症：可被人格障礙症更好地解釋時不另診斷。
  8. 身體端排除：物質（含戒斷）、顳葉癲癇、頭部外傷與其他身體疾病。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

身體疾病引起的解離症狀（40 歲後發病或不典型時完整評估；顳葉癲癇最常見，頂葉與額葉癲癇也可能）、物質／藥物誘發、恐慌發作與恐慌症、PTSD 與急性壓力症、精神病性疾患、重鬱症、強迫症、罹病焦慮症、其他解離症、創傷性腦傷、非病理性的短暫症狀。

鑑別邏輯的差異

兩邊的鑑別清單涵蓋面相近，切入點有兩處不同：其一，DSM 明文把 40 歲後發病與不典型病程當成啟動身體檢查的規則，ICD-11 只在排除條款泛述神經疾病與頭部外傷；其二，DSM 多列強迫症與罹病焦慮症（本症個案可能對自己的經驗強迫性地過度在意、發展檢查儀式），ICD-11 的對應條款則點名人格障礙症。First 手冊補了一個實用的時間切點：恐慌發作幾分鐘內就到高峰，本症的發作通常持續數小時、數週甚至數月——單看發作的上升速度與長度，就能把兩者拉開。

臨床轉換注意事項

  1. 名稱對應先講清楚：ICD-11 的「自我感消失」與 DSM 的「自我感喪失」是同一個詞（depersonalization），跨手冊文件混用時建議附英文原文，避免被當成兩種症狀。
  2. 時程門檻兩手冊都沒有，不必為了「持續多久」卡關；要寫進病歷的是「持續或反覆」加功能影響的證據。
  3. 現實感檢查是兩手冊共同且必過的條件，轉換診斷前記得留下「個案知道體驗不真實」的具體會談紀錄。
  4. 40 歲後發病的個案，DSM 的鑑別段明文要求先完成身體與神經學評估；ICD-11 雖無同款文字，臨床順序相同，照會神經科的理由兩邊都寫得通。
  5. 引用盛行率與物質誘發比率（1%-2%、15%）時註明出自 DSM-5-TR；ICD-11 的 CDDR 本節沒有對應數字。

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延伸閱讀：

參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B66 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Depersonalization/Derealization Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.

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