去抑制社交參與障礙症 6B45：ICD-11 與 DSM-5-TR 診斷與鑑別比較

去抑制社交參與障礙症（Disinhibited Social Engagement Disorder）｜ICD-11 6B45 vs DSM-5-TR F94.2

一分鐘摘要

兩手冊描述同一群「對陌生人完全不設防」的孩子，必要條件都是明顯不足的照顧史，症狀清單也高度重疊。但門檻結構不同：ICD-11 把「接近不熟悉成人時遲疑減少或消失」設為必備的基底，再加三選一；DSM-5-TR 沒有基底項，四項症狀（遲疑消失、過度熟悉、不回頭確認、願意跟陌生人走）三選二即可。年齡規則也不同：ICD-11 要求症狀在 5 歲之前出現，DSM 只有發展年齡至少 9 個月、沒有發病年齡上限。所以一個 7 歲才初次出現去抑制行為的孩子，DSM 給、ICD-11 不給；而只有「不回頭確認＋願意跟走」、對陌生人仍有遲疑的孩子（臨床上少見但形式上可能），DSM 過、ICD-11 的基底項不過。病程預期的共同底線：照顧改善後，這個診斷的症狀比反應性依附障礙症頑固，可能持續到青春期。

名稱與編碼對照

面向	ICD-11	DSM-5-TR
診斷名稱	去抑制社交參與障礙症（disinhibited social engagement disorder，又譯去抑制型社會參與障礙症）	去抑制型社交參與障礙症（disinhibited social engagement disorder）
代碼	6B45	F94.2（ICD-10-CM F94.2）
所屬章節	第 6 章「與壓力特別相關之障礙」	第 10 章「創傷及壓力相關障礙」
標示	無	持續性（>12 個月）；目前嚴重度（重度）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

1. 必須有孩子「明顯不足的照顧（grossly insufficient care）」史（與反應性依附障礙症同一清單）：持續忽略基本情緒需求、持續忽略基本生理需求、主要照顧者頻繁更換、在妨礙穩定選擇性依附的環境長大（如機構）、受到不當對待。
2. 持續而全面性的明顯異常社交行為：接近並與不熟悉成人互動時遲疑減少或消失（基底項），並包含以下至少一項——對不熟悉成人過度熟悉，言語或身體逾越社會合宜界線（向陌生人討安慰、問不適齡的問題）；走遠探索後極少或完全沒有回頭確認照顧者，陌生環境也一樣；願意跟著不熟悉的成人離開，幾乎沒有遲疑。
3. 症狀在 5 歲之前出現。
4. 發展程度已到選擇性依附本來應發展的階段（實足年齡約 1 歲，或發展年齡至少 9 個月）。
5. 去抑制的社交行為無法用另一種精神疾患更好地解釋（例如注意力不足過動症）。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

• 準則 A：主動接近陌生成人並與之互動的行為模式，至少 2 項（共 4 項）：接近或與陌生成人互動時遲疑減少或沒有遲疑；過度熟悉的言語或身體行為（不符合文化規範與年齡適當界線）；冒險離開後即使身處陌生環境也很少或沒有回頭確認照顧者；極少或沒有猶豫就願意跟陌生成人離開。
• 準則 B：準則 A 的行為不限於衝動性（如過動症中的衝動），還包括社會性去抑制的行為。
• 準則 C：極端不足照顧的模式，至少 1 項（社會性疏忽或剝奪；主要照顧者反覆更換；在嚴重限制選擇性依附的特殊環境長大）。
• 準則 D：準則 C 的照顧情形被推定為準則 A 行為的原因。準則 E：發展年齡至少 9 個月。

兩手冊相同之處

1. 明顯不足的照顧史都是必要條件，內容清單幾乎一致，且都與「持續的」疏忽相關、而非孤立事件。
2. 去抑制行為的三個具體樣貌（過度熟悉、不回頭確認、願意跟陌生人走）兩手冊逐項對應。
3. 都以發展年齡 9 個月為下限，診斷不得早於選擇性依附應該形成的階段。
4. 都強調多數受嚴重疏忽的孩子不會發展此症（DSM 原文：英國低收入社區盛行率最高約 2%；2 歲以後才經歷疏忽的兒童未曾發現此障礙）；照顧改善後症狀仍傾向持續， DSM 記載許多個案症狀持續到青春期甚至成年。

兩手冊相異之處

面向	ICD-11	DSM-5-TR	臨床影響
症狀門檻	基底項（遲疑消失）必備＋三選一	四選二，無基底項	只見「不回頭＋跟走」而對陌生人仍有遲疑：DSM 給、ICD-11 不給
發病年齡	症狀須在 5 歲前出現	無發病年齡條款（僅發展年齡 ≥9 個月）	學齡後才初發的個案：DSM 可下、ICD-11 排除
衝動的排除寫法	「無法用另一種精神疾患更好地解釋（如 ADHD）」	準則 B 獨立成條（不限於衝動性）	兩手冊都想切開 ADHD，DSM 的寫法允許行為同時含衝動與社會性去抑制
因果推定	要件未明文寫「照顧不足被推定為原因」（僅要求照顧史）	準則 D 明文：困擾在病源性照顧之後才開始	DSM 要求時間先後的證據，ICD-11 靠照顧史與臨床判斷
標示	無	持續性（>12 個月）、重度	病程與嚴重度在 ICD-11 只能寫進描述

兩條門檻差異的臨床重量不同。症狀門檻上，實務中的重疊率很高——會毫不猶豫跟陌生人走的孩子，通常對陌生人的遲疑也已消失，所以基底項多半自動滿足；真正會分流的，是症狀以「過度熟悉」單一樣貌呈現、對陌生大人的戒心仍在的孩子：ICD-11 靠基底項加一項成立，DSM 則差一項而不成立。年齡規則的影響更直接：寄養或收養安置常在學齡期才接觸到孩子，若照顧史顯示去抑制行為學齡後才首次出現，ICD-11 的 5 歲前條款會擋下診斷，DSM 系統沒有這道門。DSM 原文也記載，這類孩子有較高的同儕衝突與被侵害風險——不論用哪一手冊，安全教育都是第一優先。

亞型與標示比較

DSM-5-TR 有兩個標示：持續性（障礙已持續超過 12 個月）與目前嚴重度（全部症狀都在相對高水準時標示重度）。ICD-11 的 6B45 無亞型與標示。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

注意力不足過動症（ADHD 孩子也可能社交衝動；此症的特點是「針對不熟悉成人的特定行為」加上照顧不足史；此症孩子 ADHD 比率偏高，兩個診斷要件都符合時可同時成立）；智能發展障礙（非典型社交行為與整體發展程度一致、能形成選擇性依附；須確定不是智能限制造成）；神經系統疾病、發展異常及周產期起因之其他狀況（無區辨社交行為也可能是腦傷或神經學症候群的表現，如威廉氏症候群、胎兒酒精症候群——靠臨床特徵與實驗室檢查區分，且通常沒有明顯不足的照顧史）。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

注意力不足過動症（可與伴隨社交衝動的過動症兒童區分，因為這些孩子沒有注意力或過動的困難）；自閉症類群障礙症（可能共病，但方向相反——自閉症的典型問題是社會互動退縮或困難，不是主動撲向陌生人；需分別檢視）。

鑑別邏輯的差異

DSM 的鑑別清單短而對稱（ADHD、自閉症各一條）；ICD-11 多了神經學與症候群層面的鑑別，直接點名威廉氏症候群與胎兒酒精症候群，並給了「照顧史通常缺席」的切點，對第一次接觸寄養個案的臨床工作者比較好用。對 ADHD 的處理方向相反：ICD-11 明文兩者可併列（共存率高），DSM 的鑑別段落強調「沒有注意力或過動困難」的區分點，但共病段落同樣承認常與 ADHD 及外化疾患並存——兩手冊結論一致，DSM 的文字先把鑑別講完、ICD-11 先把併列講完。

臨床轉換注意事項

1. ICD-11 轉 DSM 幾乎不會掉：基底項加一項，在 DSM 計為兩項症狀，準則 A 自然過；要補查的只有時間先後（DSM 準則 D 要求困擾在病源性照顧之後開始）。
2. DSM 轉 ICD-11 要過兩道門：確認對陌生人的遲疑確實減少或消失（基底項），並確認行為在 5 歲前已經出現——學齡後才接案時，照顧史與幼兒園紀錄是關鍵證據。
3. 標示不跟著走：持續性與重度標示在 ICD-11 沒有欄位，改寫入病程描述。
4. 名稱要對起來：ICD-11 中文圈常見「去抑制社交參與障礙症」與「去抑制型社會參與障礙症」兩種譯名，DSM 文章庫用「去抑制型社交參與障礙症」，跨系統溝通時先對名稱再對碼。
5. 不論哪一手冊，與 ADHD 併列時介入計畫要分開寫：安全腳本與防走失安排針對社會性去抑制，衝動控制針對 ADHD。

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參考資料

1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B45 節。
2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Disinhibited Social Engagement Disorder。

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