反應性依附障礙症 6B44：ICD-11 與 DSM-5-TR 診斷與鑑別比較

反應性依附障礙症（Reactive Attachment Disorder）｜ICD-11 6B44 vs DSM-5-TR F94.1

一分鐘摘要

這是兩手冊同名同病、要件最接近的一對：都以「明顯不足的照顧」史為必要條件，都以「難過時不找人安慰、安慰了也沒反應」兩項為核心，都要求 5 歲前顯現、發展年齡至少 9 個月、排除自閉症類群障礙症。差異在第二層：DSM-5-TR 把廣泛的社會情緒困擾（對人反應極少、正向情緒有限、莫名易怒悲傷害怕）寫成必備的準則 B（三選二），ICD-11 把同一組症狀放在附加臨床特徵、不作要求；ICD-11 另有一條 DSM 沒有的硬規定——異常依附行為不能只發生在單一特定雙人關係裡。所以：核心退縮在、但廣泛情緒症狀不足兩項的個案，ICD-11 給、DSM 不給；退縮只對某一位照顧者出現的個案，ICD-11 排除、DSM 沒有這道關卡。

名稱與編碼對照

面向	ICD-11	DSM-5-TR
診斷名稱	反應性依附障礙症（reactive attachment disorder）	反應性依附障礙症（reactive attachment disorder）
代碼	6B44	F94.1（ICD-10-CM F94.1）
所屬章節	第 6 章「與壓力特別相關之障礙」	第 10 章「創傷及壓力相關障礙」
標示	無	持續性（>12 個月）；目前嚴重度（重度）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

1. 必須有「明顯不足的照顧（grossly insufficient care）」史，可能包括：持續忽略基本情緒需求（安撫、刺激與情感）、持續忽略基本生理需求、主要照顧者頻繁更換、在妨礙穩定選擇性依附的環境長大（如機構）、受到不當對待。
2. 對成人照顧者呈現持續而全面性的抑制、情感退縮模式，兩項皆須符合：難過痛苦時極少尋求安慰；別人提供安慰時反應很少或幾乎沒有反應。
3. 明顯不足的照顧被推定為退縮行為的原因。
4. 症狀在 5 歲之前出現。
5. 孩子的發展程度已到選擇性依附本來應發展的階段（實足年齡約 1 歲，或發展年齡至少 9 個月）。
6. 異常依附行為無法用自閉症類群障礙更好地解釋。
7. 異常依附行為不只發生在單一特定的雙人關係裡（跨情境、對多位照顧者皆然）。

附加臨床特徵（不作診斷要求）：更廣泛的社會情緒困擾——對他人的社會情緒反應偏低、正向情緒表達有限、在沒有威脅的一般互動中也出現原因不明的易怒、悲傷或害怕。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

• 準則 A：對成人照顧者一貫的抑制、情緒退縮模式，兩項皆須符合：受苦時很少或極少尋求安慰；受苦時很少或極少對安慰有反應。
• 準則 B：持續的社會與情緒困擾，至少 2 項（共 3 項）：對他人的社會與情緒反應極少；正向情緒表達有限；在與照顧者沒有威脅性的互動中仍出現無法解釋的易怒、悲傷或害怕發作。
• 準則 C：極端不足照顧的模式，至少 1 項：社會性疏忽或剝奪（基本情感需求持續未被滿足）；主要照顧者反覆更換；在嚴重限制選擇性依附的特殊環境長大（如兒童數對照顧者數比例過高的機構）。
• 準則 D：準則 C 的照顧情形被推定為準則 A 行為的原因。準則 E：不符合自閉症類群障礙症的準則。準則 F：困擾在 5 歲前明顯可見。準則 G：發展年齡至少 9 個月。

兩手冊相同之處

1. 核心行為要件逐字相近：難過時極少找安慰＋對安慰反應少，兩項都要。
2. 明顯不足的照顧（社會性疏忽、照顧者頻繁更換、機構式環境）都是必要條件，且都被推定為行為的原因。
3. 年齡門檻一致：5 歲前顯現、發展年齡至少 9 個月；兩手冊都要求排除自閉症類群障礙症。
4. 病程與預後描述一致：獲得足夠照顧後許多孩子接近或完全緩解，照顧未改善則可能持續數年；兩手冊都強調多數受嚴重疏忽的孩子並不會發展出這個障礙（DSM 原文：嚴重疏忽兒童中發生率通常低於 10%）。

兩手冊相異之處

面向	ICD-11	DSM-5-TR	臨床影響
廣泛社會情緒困擾	附加特徵，不要求	準則 B，三選二必備	只退縮、無明顯情緒症狀：ICD-11 給、DSM 不給
關係廣度	明文要求非單一雙人關係	無此準則	退縮只對一位照顧者：ICD-11 排除、DSM 不受此限
年齡下限寫法	實足年齡約 1 歲「或」發展年齡至少 9 個月	僅發展年齡至少 9 個月	實質相近，兩手冊都以 9 個月為底線
標示	無	持續性（>12 個月）、重度	DSM 病歷可記錄病程與嚴重度，ICD-11 寫進描述

準則 B 的有無是最實用的差別。DSM 把「反應極少、正向情緒有限、莫名易怒悲傷害怕」設為三選二的必備群，等於要求孩子除了依附退縮，還要有廣泛的情緒困擾才成立；ICD-11 把同一組症狀放在附加特徵，診斷可以只靠「不找安慰、安慰無效」加上照顧史與跨情境性成立。臨床工作裡常見退縮明顯、但情緒症狀只有一項或以內化問題呈現的孩子——在 DSM 系統會差一項而卡關，ICD-11 下卻是完整病例。反過來，DSM 系統下成立的個案轉到 ICD-11 時幾乎都會通過，因為準則 B 症狀本來就落在 ICD 的附加特徵清單裡；唯一要補查的是單一關係性——如果退縮只針對某位照顧者（例如只對施加不當對待的那一位），ICD-11 的第七條會把它擋下，此時要考慮的是創傷後壓力症狀或其他解釋。

亞型與標示比較

DSM-5-TR 有兩個標示：持續性（障礙已持續超過 12 個月）與目前嚴重度（全部症狀都出現在相對高水準時標示為重度）。ICD-11 的 6B44 無亞型與標示，病程資訊只能寫在描述裡。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

自閉症類群障礙症（RAD 孩子有能力開始並維持社會溝通與互動，且沒有自閉症特有的侷限重複行為；嚴重剝奪環境下的「類自閉」樣貌換到滋養環境後會明顯改善）；智能發展障礙（智能發展障礙的孩子能形成選擇性依附，發展年齡 9 個月以上可觀察；須確定依附問題不是智能限制造成）；社交焦慮症（怕生但對照顧者有正常依附、難過時會找他們；RAD 的退縮跨所有情境）；憂鬱症（憂鬱孩子也可能退縮、正向情緒少，但對照顧者仍有正常依附、難過時會求助）。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

自閉症類群障礙症（區分線索：疏忽病史、侷限興趣與儀式行為、社會溝通的特定缺損、選擇性依附；兩種孩子都可能有搖晃拍手等刻板動作；自閉症孩子的依附行為符合其發展水準）；智能發展障礙症（認知年齡 7-9 個月後應展現選擇性依附）；憂鬱症（幼兒憂鬱同樣正向情緒減少，但目前證據不支持憂鬱診斷的孩子有依附缺損）。

鑑別邏輯的差異

兩手冊的前三個鑑別對象相同（自閉症、智能、憂鬱），切入點都是「選擇性依附有沒有長出來」。ICD-11 多列了社交焦慮症——對門診常見的「這孩子是不是只是怕生」的提問，直接用跨情境性回答；DSM 的結構化觀察建議（跨情境行為紀錄）承擔了同樣功能。DSM 對刻板動作的處理寫得更具體：搖晃、拍手在兩種孩子身上都會出現，不能單憑刻板動作判自閉症；ICD-11 的對應說明是「類自閉樣貌」在環境改善後消退。

臨床轉換注意事項

1. DSM 轉 ICD-11 幾乎逐條對得上——所有準則症狀都落在 ICD-11 的要件或附加特徵裡，唯一要補查的是「是否只發生在單一雙人關係」；是，就要回到創傷反應或其他解釋重新想。
2. ICD-11 轉 DSM 要補數情緒症狀：對人反應少、正向情緒少、莫名易怒悲傷害怕，湊不滿兩項時 DSM 不成立，個案可能只以發展遲緩或「其他特定」類別記錄。
3. 標示不跟著走：持續性與重度標示在 ICD-11 沒有對應欄位，轉系統時改寫入病程與嚴重度描述。
4. 兩手冊都把「足夠的照顧」當作最重要的治療與預後變項，病歷上把疏忽結束的時間點與目前照顧品質寫清楚，跨手冊溝通才有共同基礎。
5. 兒童若同時符合 PTSD 或 CPTSD 要件（反覆受虐背景），ICD-11 明文提醒可併列；DSM 併列 PTSD 的判斷邏輯相同。

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延伸閱讀：

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參考資料

1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B44 節。
2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Reactive Attachment Disorder。

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