創傷後壓力症（Post-traumatic Stress Disorder）｜ICD-11 6B40 vs DSM-5-TR F43.10

一分鐘摘要

兩手冊描述同一群個案，但篩網孔徑不同。DSM-5-TR 用四個症狀群共 20 個項目、各群最低門檻（闖入 1／迴避 1／認知情緒 2／警醒 2）加上「超過 1 個月」的時程；ICD-11 只要求三個核心要素全部在場——現在進行式的重新體驗、刻意迴避、持續的威脅感——持續「至少數週」。症狀齊全的典型個案兩邊都會過；靠認知情緒與警醒項目湊數、缺少「事件正在眼前重演」感的個案，DSM 給、ICD-11 不給，會轉向憂鬱或調適障礙。創傷定義也差一條：DSM 有第四條暴露途徑（職務上反覆接觸創傷細節，警消救護適用），ICD-11 的暴露條款沒有這條路。跨手冊診斷不能直接互換，逐項對回三要素才穩。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 創傷後壓力症（post-traumatic stress disorder） 創傷後壓力症（posttraumatic stress disorder）
代碼 6B40 F43.10（ICD-10-CM F43.10）
所屬章節 第 6 章「與壓力特別相關之障礙」 第 10 章「創傷及壓力相關障礙」
兒童版本 同一套要件＋發展表現說明 6 歲及以下另設一套準則（學齡前類型）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 暴露於極具威脅性或恐怖性質的事件或情境（短暫一次或持續一段時間），形式包括：親身經歷（災難、戰爭、嚴重事故、酷刑、性暴力、恐怖攻擊、被攻擊、急性危及生命的疾病）；目睹他人突然、意外或以暴力方式受到傷害或死亡的威脅；獲知摯愛的人突然、意外或暴力死亡。
  2. 事件後出現持續至少數週的特徵性症候群，三個核心要素缺一不可：
    • 重新體驗（re-experiencing in the present）：事件被感覺為「正在眼前再次發生」，形式有鮮明侵入記憶或畫面、閃回、與事件主題相關的反覆噩夢，或被當時同樣的強烈情緒整個淹沒；反思、反芻或只記得當時的感受不算。
    • 刻意迴避：對內壓抑創傷相關想法與記憶，對外避開人、對話、活動、情境；極端時搬家、換工作。
    • 持續覺得目前威脅升高：過度警覺、對突發刺激的驚嚇反應增強等。
  3. 造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能的顯著損害；功能撐得住，也只是靠極大額外努力。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • 準則 A（暴露，四選一以上）：直接經歷；親眼目睹；知悉親密家人或好友遭遇暴力或意外死亡；反覆或極端暴露於創傷事件的嫌惡細節（職務相關，如警消收集遺體、警察反覆接觸兒虐細節）。附註：經電子媒體、電視、電影或圖片的暴露不算，除非與工作有關。
  • 準則 B（闖入）至少 1 項（共 5 項：侵入記憶、噩夢、解離反應如閃回、接觸線索時強烈心理痛苦、明顯生理反應）。
  • 準則 C（持續迴避）至少 1 項（共 2 項：迴避內在記憶想法感覺、迴避外在提醒物）。
  • 準則 D（認知與情緒的負向改變）至少 2 項（共 7 項：失憶、負向信念、自責或責他、持續負向情緒、興趣降低、疏離感、無法體驗正向情緒）。
  • 準則 E（警醒度與反應性改變）至少 2 項（共 6 項：易怒暴怒、魯莽或自傷行為、過度警覺、過度驚嚇、專注問題、睡眠困擾）。
  • 準則 F：困擾（B 至 E）超過 1 個月。準則 G：顯著痛苦或功能損害。準則 H：無法歸因於物質或身體疾病。

兩手冊相同之處

  1. 創傷暴露是入場券：直接經歷、目睹、獲知摯愛的暴力或意外死亡，兩手冊都列為必要條件，也都強調暴露史本身不等於診斷。
  2. 三類核心現象都要在場：闖入性再體驗、迴避、警醒升高，對應 ICD 的三要素與 DSM 的 B、C、E 群。
  3. 症狀發生在事件之後，並造成顯著痛苦或功能損害；都要排除物質與身體因素。
  4. 病程描述一致：症狀多在 3 個月內出現，可能延遲數月至數年；兩手冊原文都記載約半數個案在發病 3 個月內完全康復。

兩手冊相異之處

面向 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
症狀架構 三要素全備，無項目數門檻 20 項、四群，門檻 1／1／2／2 見下文
創傷定義 三種暴露形式 四條途徑（A1-A4）＋媒體附註 職業暴露個案 DSM 可下、ICD-11 無對應途徑
時程 「持續至少數週」 「超過 1 個月」 滿 3 週未滿 1 個月：ICD-11 寫得通、DSM 不行
解離 伴隨特徵，無標示 「伴隨解離症狀」標示 見「亞型與標示」
遲發 病程特徵提及可延遲數年 「延遲表達型」標示（事件後至少 6 個月才全部符合） DSM 有正式標示可記錄

症狀架構的差異最會造成診斷漂移。文獻估計，DSM-5 的 PTSD 可由超過 50 萬種症狀組合達成，ICD-11 只有 27 種（Tyrer et al., 2019；Brewin 等人章節引述）。一個以自責、疏離、正向情緒消失（DSM 準則 D）加上易怒、魯莽行為（準則 E）為主，闖入症狀只有模糊記憶、沒有「現在進行式」品質的個案：DSM 各群湊得齊就成立；ICD-11 會說這是憂鬱發作或調適障礙，因為重歷其境這一要素不夠格。反過來，閃回、迴避、過度警覺俱全，但認知情緒項目與其他警醒項目各湊不滿 2 項的個案，ICD-11 給、DSM 不給——三要素全備不是 DSM 的門檻，D 群與 E 群的項目數才是。

創傷定義方面，DSM-IV 時代曾要求當事人當時主觀經驗到恐懼、無助或驚駭（舊 A2），DSM-5 起已刪除，如今準則 A 只問暴露途徑；ICD-11 從頭到尾都沒有主觀反應的要求。真正剩下的差異是 A4：以職務身分反覆接觸創傷細節（收遺體、看兒虐卷證）在 DSM 是合格的創傷，ICD-11 的暴露條款只列三種形式，這類個案若沒有親身經歷或目睹，不會落入 6B40。媒體附註也是 DSM 特有：非工作相關的電子媒體暴露不算，ICD-11 未寫媒體條款，但三種形式同樣涵蓋不了純螢幕觀看。

亞型與標示比較

DSM-5-TR 有兩個標示：「伴隨解離症狀」（自我感喪失或失現實感，須排除物質與身體因素）與「延遲表達型」（事件後至少 6 個月才全部符合準則）。ICD-11 兩者皆無：解離症狀列為伴隨臨床特徵，若解離發作之外仍持續有顯著解離症狀且符合要件，可併列解離症診斷；遲發只在病程特徵中描述。兒童方面，DSM 為 6 歲及以下另設準則（闖入至少 1 項；迴避與認知情緒合併為一群、至少 1 項；警醒至少 2 項；時程同樣超過 1 個月），兩個標示皆可使用；ICD-11 沿用同一套要件，另以發展表現段落描述遊戲重演、退化、分離焦慮等兒童樣貌。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

複雜性創傷後壓力症（CPTSD 包含 PTSD 全部要件，另加三組自我組織問題；符合 CPTSD 時不另下 PTSD）；延長哀慟障礙症（哀慟持續想著死亡相關種種，但不會把事件「以此時此地重現」）；調適障礙症（壓力源不限嚴重度；未達 PTSD 全部要件的反應歸此）；思覺失調及其他原發性精神病性疾患（嚴重閃回的幻覺性質、過度警覺的多疑樣貌，不是精神病的證據）；憂鬱發作（憂鬱的侵入記憶屬過去式且常伴反芻；符合要件時併列）；恐慌症（發作完全只由創傷提醒物引發時用「伴隨恐慌發作」規格 MB23.H，不另下恐慌症）；特定畏懼症（怕狗但無重歷其境）；解離症（只在重歷其境發作中出現的解離不算）。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

調適障礙症（壓力源不必達死亡重傷性暴力層級；準則 A 事件但其他準則不全的反應歸此）；急性壓力症（症狀限事件後 3 天到 1 個月）；焦慮症與強迫症（強迫思考與創傷事件無關、通常有強迫行為）；重鬱症（無創傷前導、不含 B、C 症狀；都符合時並列）；過動症（ADHD 須 12 歲前發作）；人格障礙症（人際困難在創傷後才出現或惡化較指向 PTSD）；解離症與精神病性障礙（優先考慮伴隨解離症狀標示；閃回連結創傷經驗可與幻覺區分）；創傷性腦損傷（再體驗與迴避是 PTSD 特有；持續定向障礙較特定於腦傷）。

鑑別邏輯的差異

ICD-11 把 CPTSD 與延長哀慟放進 PTSD 節一起鑑別，因為它們是同章的獨立診斷；DSM 沒有 CPTSD，這一層鑑別不存在。DSM 多列了過動症與腦傷兩個「長得像」的兒童與外傷後常見狀況，對注意力問題給了具體切點（12 歲前發作）；ICD-11 對恐慌的處理則給了更精確的規則：只在創傷情境出現的發作用規格記錄，憑空出現的非預期發作才併列恐慌症。First（2024）鑑別診斷手冊把 PTSD 與急性壓力症合併為同一張鑑別表，註明兩者差別只在時程，這點與兩手冊原文一致。

臨床轉換注意事項

  1. 轉登錄 ICD-11 時逐項檢查三要素，不是把 DSM 的正字標記照抄：靠準則 D、E 撐起來的個案最容易掉出 6B40，此時先考慮憂鬱發作與調適障礙症。
  2. 職業暴露個案（A4）在 ICD-11 沒有對應暴露途徑，須重新確認是否符合三種形式之一，否則往調適障礙或其他診斷移。
  3. 標示不跟著走：「伴隨解離症狀」換成「發作之外是否有持續解離、是否達解離症要件」的判斷；「延遲表達型」直接消失，改寫入病程描述。
  4. 3 到 4 週的邊緣個案，ICD-11 可以下診斷；以 DSM 為準的保險或通報系統要等滿 1 個月。
  5. 6 歲以下個案：DSM 有學齡前準則可循，ICD-11 用同一套要件，評估須納入照顧者觀察（遊戲重演、退化、夜驚），孩子演出創傷時不一定看起來難過。

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延伸閱讀：

參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B40 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Posttraumatic Stress Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（3.7.1 PTSD 與急性壓力症合併鑑別表）
  4. Tyrer, S. et al. (2019). Making Sense of the ICD-11. Cambridge University Press.（Brewin & Maercker 章：症狀組合數 50 萬 vs 27）
  5. Blashfield, R. K. et al. (2024). A Psychological Approach to Diagnosis. Hogrefe.（Brewin 等人章：ICD-11 PTSD 較 ICD-10 更具專一性，未達要件者宜改以憂鬱、焦慮或調適障礙理解）

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