嗅覺參考障礙症（Olfactory Reference Disorder）｜ICD-11 6B22 vs DSM-5-TR F42.8（其他特定強迫症及相關障礙症）

一分鐘摘要

這是一個單邊診斷。ICD-11 給嗅覺參考障礙症完整的診斷地位：獨立代碼 6B22、成文的必要條款、病識亞碼（6B22.0／6B22.1／6B22.Z）。DSM-5-TR 沒有獨立診斷，也沒有診斷準則——它把 olfactory reference disorder（olfactory reference syndrome）列為「其他特定強迫症及相關障礙症」（other specified OCRD，F42.8）的例子之一，與咬甲、咬唇、戀愛嫉妒並列。同一個個案在兩邊都會被視為需要治療的狀況，描述內容高度重疊（氣味信念不成比例、反覆檢查與清洗、求保證、掩飾、迴避人群），但登錄名稱與編碼完全不同：ICD-11 編 6B22.x，DSM 病歷要寫「其他特定強迫症及相關障礙症：嗅覺參考障礙症」。病識資訊只有 ICD-11 有欄位可掛；DSM 側的臨床判斷沒有條款可依，靠這段描述文字與臨床常規。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 嗅覺參考障礙症（Olfactory reference disorder） 無獨立診斷；描述名稱 olfactory reference disorder（olfactory reference syndrome）
代碼 6B22（附病識亞碼 6B22.0／6B22.1／6B22.Z） F42.8（其他特定強迫症及相關障礙症，記錄時註明原因）
所屬章節 第6章 強迫症與相關障礙 第6章 強迫症及相關障礙症的剩餘類別
病識標示 兩級＋未明示 無（該類別整體無標示）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 對「自己散發出難聞或令人不悅的體味或口臭（halitosis）」持續地全神貫注——這個味道別人聞不到、或只稍微聞得到，因此個案的擔心與實際味道（如果真的聞得到）明顯不成比例。這是診斷的必要條件。
  2. 臨床表現的特色是對這個「味道」過度的自我意識，常包括自我關聯意念：深信別人正在注意、評斷或談論自己的味道。
  3. 這份全神貫注或自我意識，伴隨下列任一情況：重複且過度的行為（反覆檢查自己有沒有味道、檢查味道來源如衣物、反覆向別人尋求保證）；過度掩飾、改變或預防的嘗試（香水除臭劑、反覆洗澡、頻繁刷牙、換衣物、避吃某些食物）；明顯迴避會加重困擾的情境（大眾運輸、需與人近距離相處的場合）。
  4. 症狀不是另一身體疾病的表現，也不是物質或藥物對中樞神經的作用，含戒斷效應。
  5. 症狀造成顯著困擾，或重要功能領域的顯著損害；功能尚能維持，也只是靠極大的額外努力。

附加臨床特徵：診斷的一部分是先確認味道是否真的存在——牙周病、三甲基胺尿症（trimethylaminuria）等內科與牙科狀況應先排除，尤其味道真的聞得到時；味道強度起伏或個案不願卸下掩飾時，需要知情家屬或檢查過的醫師提供佐證。病程：起病最常在 25 歲前後，青春期或青少年期起病也常見；一般視為慢性持續，可能隨時間加重；確診前常反覆求助內科、外科、牙科。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

DSM-5-TR 沒有為這個症候群訂診斷準則。它的位置與內容如下：

  1. 章節導言把 olfactory reference disorder（olfactory reference syndrome）與咬指甲、咬唇、咬頰、戀愛嫉妒並列為「其他特定強迫症及相關障礙症」的例子；該剩餘類別的定義是「症狀造成臨床上顯著的困擾或損害，但因表現不典型或病因不明，未能符合某個特定強迫症及相關障礙症的準則」。
  2. 「其他特定」節的描述文字：個案持續相信自己散發難聞或令人不悅的體味，別人聞不到或只稍微聞得到；回應這份全神貫注，個案常出現重複且過度的行為——反覆檢查體味、過度淋浴、尋求保證——以及過度掩飾氣味的嘗試；症狀造成臨床上顯著的困擾或社交、職業功能損害。
  3. 文化註記：在日本傳統精神醫學稱 jikoshu-kyofu（自臭症），是對人恐怖症（taijin kyofusho）的變異型。
  4. 臨床記錄方式：寫「其他特定強迫症及相關障礙症」後註明具體原因（例如「嗅覺參考障礙症」），代碼 F42.8。

兩手冊相同之處

  1. 描述的臨床圖像一致：氣味信念與實際（甚至不存在的）味道明顯不成比例，加上檢查、清洗、求保證、掩飾的行為循環，並造成顯著困擾或功能損害。
  2. 都把它放在強迫症及相關障礙章，都將之與 taijin kyofusho 的文化概念連結。
  3. 病識極差、堅信「我在發臭」的個案，兩手冊都不改診妄想性障礙：ICD-11 明文（信念限於本症脈絡、無其他妄想史時診 6B22），DSM 透過「其他特定 OCRD」的邏輯與 BDD 的鑑別文字（氣味信念不診身體臆形症）達成同一結論。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
診斷位階 獨立診斷實體，有自己的必要條款 剩餘類別的例子，無準則 ICD-11 側可寫「診斷成立」；DSM 側的記錄本質是「類強迫相關、但未達任何特定診斷」的註記
必要條款 六項成文，含排除身體疾病與物質、功能影響門檻 無；只有描述文字 排除牙周病、三甲基胺尿症等氣味來源，在 ICD-11 是診斷程序的一部分；DSM 側靠臨床常規，漏做檢查不違反任何準則
病識標示 6B22.0 尚可到良好／6B22.1 差到缺乏／6B22.Z 無此標示 堅信程度接近妄想的個案，ICD-11 有編碼位置；DSM 病歷只能文字描述
DSM 未提升為正式診斷的理由 — 手冊定位：表現不典型或病因不明，未達特定診斷的證據門檻 溝通時要說明：DSM 的「不給碼」是證據量的判斷，與 ICD-11 對同一現象學的臨床效用判斷不同

亞型與標示比較

  • ICD-11：病識標示兩級。6B22.0（大部分時間能考慮「這個信念可能不是真的」，特定時刻如極度焦慮時暫時無病識仍可用）；6B22.1（大部分或全部時間深信自己真的在發臭，無法接受其他解釋，堅信程度不隨焦慮起伏）；6B22.Z 未明示。CDDR 註明有些個案的堅信在強度上可能看似妄想，病識應以幾天到一週的時間軸評估。
  • DSM-5-TR：無標示系統。F42.8 與 F42.9（未明示）的差別只在「臨床工作者要不要說明原因」。
  • 兩手冊皆無亞型。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 強迫症：嗅覺參考障礙症的侵入性想法與重複行為只限於體味或口臭這一個焦點；若強迫思考與行為不限於味道，兩個診斷可併列。
  2. 妄想性障礙及其他原發精神病性障礙：信念限於本症脈絡、無其他妄想史時診嗅覺參考障礙症；不會出現幻覺或正式思考障礙。
  3. 情緒障礙：憂鬱症伴隨精神病性症狀時可能出現與味道相關的身體妄想（例如「我的肉正在腐爛發臭」），但通常是整組憂鬱性妄想（罪惡、虛無、貧窮）的一部分，並伴隨其他憂鬱症狀；符合要件時可併列。
  4. 社交焦慮症：社交焦慮怕「自己的行為或緊張樣子」被負評；本症怕「味道」被聞到、被嫌惡。
  5. 另依必要條款排除身體與牙科原因（牙周病、代謝性疾病）及物質的作用。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

DSM 沒有為這個症候群設專節鑑別，相關內容散在其他診斷的鑑別文字中：

  1. 身體臆形症的鑑別明文：全神貫注聚焦於「自己散發臭味」的信念時，不診身體臆形症，應考慮嗅覺參考障礙症（其他特定 OCRD 的例子）。
  2. 章節導言鼓勵對呈現其中一種 OCRD 的個案篩檢其他 OCRD。
  3. 精神病性疾患的處理比照其他 OCRD：妄想強度的氣味信念，若限於此症候群脈絡，不另診妄想性障礙（手冊對各 OCRD 的一致立場）。

鑑別邏輯的差異

ICD-11 有成文的四條界線（強迫症、精神病、情緒、社交焦慮）加身體原因排除；DSM-5-TR 只有一條成文的界線（對身體臆形症），對精神病與情緒障礙的處理靠章節通則。臨床效果上，ICD-11 的個案更容易被系統性地問到「還有沒有其他不限於味道的強迫思考」與「憂鬱症狀的整組評估」；用 DSM-5-TR 工作的醫師要自己記得做這兩題。

臨床轉換注意事項

  1. 編碼落差最大的一個：ICD-11 的 6B22.x 轉 DSM 病歷，一律寫「其他特定強迫症及相關障礙症：嗅覺參考障礙症（F42.8）」；反向則把剩餘類別升回正式診斷。
  2. 身體與牙科檢查在 ICD-11 是診斷程序的一部分；轉換系統不構成跳過檢查的理由，病歷應保留檢查結果與佐證來源。
  3. 病識資訊只有 ICD-11 有欄位：DSM 側「病識差到接近妄想」的描述，轉 ICD-11 時要實際評估後編 6B22.1 或 6B22.0。
  4. 溝通名稱要跟著手冊走：對 DSM 脈絡的同儕說「olfactory reference syndrome 屬 other specified OCRD」，對 ICD-11 脈絡直接用嗅覺參考障礙症，避免「這個診斷不存在」的誤會。
  5. 這個症的個案常先反覆求助內科、外科、牙科才到精神科；兩手冊的框架差異不影響這條轉介路徑的臨床事實。

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延伸閱讀：

參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B22 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. 其他特定強迫症及相關障礙症（Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder）及 Body Dysmorphic Disorder 之鑑別診斷。

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