身體臆形症（Body Dysmorphic Disorder）｜ICD-11 6B21 vs DSM-5-TR F45.22

一分鐘摘要

兩手冊的核心定義一致：對「他人看不到、或只稍微看得到」的感知外貌缺陷持續全神貫注，加上回應這份憂慮的重複行為或心智動作，並造成顯著困擾或功能損害。主診斷可以直接互換。會漂移的是三處。第一，伴隨行為的範圍：ICD-11 的必要條款接受三選一——重複且過度的行為（檢查、比較）、過度掩飾或企圖改變（含不建議的整形手術）、明顯迴避；DSM-5-TR 的準則 B 只承認重複行為與心智動作（照鏡檢查、過度修飾、摳皮、求保證、與人比較）。只迴避游泳池與更衣室、從不做檢查與遮掩的個案，ICD-11 可以診，DSM 要落「其他特定強迫症及相關障礙症」。第二，肌肉臆形症（muscle dysmorphia）：DSM 是正式標示「伴隨肌肉臆形症」，ICD-11 只是附加特徵裡的描述型態，沒有 qualifier。第三，病識標示：ICD-11 兩級加未明示，DSM 三級；DSM-5-TR 指出此症平均病識差、三分之一或以上目前處於無病識感／妄想性信念，這段區分在 ICD-11 的 6B21.1 會被合併。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 身體臆形症（Body dysmorphic disorder） 身體臆形症（Body Dysmorphic Disorder）
代碼 6B21（附病識亞碼 6B21.0／6B21.1／6B21.Z） F45.22（ICD-10-CM F45.22）
所屬章節 第6章 強迫症與相關障礙 第6章 強迫症及相關障礙症
肌肉臆形症 附加特徵中的描述型態，無亞碼 正式標示「伴隨肌肉臆形症」（with muscle dysmorphia）
病識標示 兩級＋未明示 三級

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 對自己察覺到的一個或多個外貌缺陷或瑕疵、或整體的「醜」，持續地全神貫注——這些缺陷或瑕疵別人注意不到、或只稍微注意得到。這是診斷的必要條件。
  2. 臨床表現的特色是對這些「缺陷」過度的自我意識（excessive self-consciousness），常包括自我關聯意念：深信別人正在注意、評斷或談論自己的缺陷。
  3. 這份全神貫注或自我意識，伴隨下列任一情況：重複且過度的行為（反覆檢查外貌或缺陷嚴重度、拿該部位與人反覆比較）；過度掩飾或企圖改變的嘗試（特定而繁複的穿著打扮、接受其實不建議的整形手術）；明顯迴避會加重困擾的社交或其他情境與刺激（反光面、更衣室、游泳池）。
  4. 症狀不是另一身體疾病的表現，也不是物質或藥物對中樞神經的作用，含戒斷效應。
  5. 症狀造成顯著困擾，或重要功能領域的顯著損害；功能尚能維持，也只是靠極大的額外努力。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • 準則 A：對外貌上一個或多個自己感知到的缺陷或瑕疵有先入為主的憂慮，這些缺陷他人看不見，或只顯得輕微。
  • 準則 B：病程中某段時間，個案曾針對外表憂慮執行重複行為（照鏡檢查、過度修飾打扮、摳皮、尋求保證）或心智活動（把自己的外表與他人比較）。
  • 準則 C：此憂慮造成臨床上明顯的痛苦，或社交、職業、其他重要功能的損害。
  • 準則 D：此憂慮無法用飲食障礙症個案對體脂肪或體重的擔憂更好地解釋；符合飲食障礙症準則時，對變胖或過重的擔心視為飲食障礙症的症狀。
  • 標示：伴隨肌肉臆形症（專注於「體格太小或不夠壯」，即使同時擔心皮膚頭髮等其他部位仍可使用）；病識三級（良好或尚可／不佳／無病識感／妄想性信念）。

兩手冊相同之處

  1. 核心句相同：全神貫注的對象是「他人看不到或僅輕微可見」的感知缺陷。
  2. 回應憂慮的重複行為或心智動作都是必要條件；兩手冊都沒有時程門檻，都以困擾與功能損害把診斷與一般的外表在意分開。
  3. 都排除身體疾病與物質的作用；都不因缺陷部位真實存在（例如摳皮留下的明顯疤痕）而排除診斷。
  4. 代理型（by proxy，全神貫注的對象是另一人的外貌缺陷）在兩手冊都放本文描述層，診斷都下在全神貫注的這個人身上。
  5. 病識極差、信念看似妄想時，兩手冊都維持臆形症診斷、不加診妄想性障礙。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
伴隨行為的範圍 三選一寫進必要條款：重複過度行為／掩飾或改變嘗試／明顯迴避 準則 B 限於重複行為與心智動作；掩飾與迴避放在診斷特徵描述，不屬準則 只以迴避表現（不去游泳池、更衣室、亮的地方）、從不檢查與遮掩的個案：ICD-11 符合 6B21；DSM-5-TR 不符合準則 B，落「其他特定強迫症及相關障礙症：身體臆形樣障礙症」
肌肉臆形症 附加特徵：臆形症的一種型態，通常男性，可能帶來需就醫的併發症（肌肉拉傷撕裂、類固醇副作用） 正式標示，幾乎只見於男性與青少年男孩；個案外觀其實正常甚至已肌肉發達；即使同時擔心其他部位仍可標示 同一個案的病歷：DSM 寫「身體臆形症，伴隨肌肉臆形症」；ICD-11 沒有對應欄位，肌肉相關資訊寫進描述
病識標示 兩級＋未明示 三級；平均病識差，三分之一或以上目前無病識感／妄想性信念 DSM「病識感不佳」與「無病識感」在 ICD-11 都編 6B21.1
飲食障礙排除的編排 鑑別界線：肌肉臆形症的極端飲食與運動是為「變壯」；低體重理想化居臨床圖像核心時改診心因性厭食症 準則 D 成文化：符合飲食障礙症準則時，怕胖屬於飲食障礙症的症狀 內容相近；DSM 的 exclusion 是準則，漏問體重史即無法完成評估

亞型與標示比較

  • ICD-11：病識標示兩級——6B21.0（大部分時間能考慮信念可能不是真的，特定時刻暫時失去病識仍可用）、6B21.1（大部分或全部時間堅信為真，堅信程度不隨焦慮起伏）、6B21.Z 未明示。CDDR 提醒以幾天到一週的時間軸評估，因為病識隨焦慮波動；少數個案的信念在堅信與固著程度上看似妄想（例如深信別人都覺得他醜得嚇人）。
  • DSM-5-TR：肌肉臆形症標示加病識三級。診斷特徵補充：憂慮平均每天占三到八小時，具闖入性、難以抗拒或控制。
  • 肌肉臆形症的臨床內容兩手冊一致（節食重訓過度、合成代謝類固醇使用、身體傷害），差別只在「有沒有正式欄位」。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 慮病症：慮病症怕「生病」，臆形症怕「醜」。
  2. 拔毛症與摳皮症：為了改善「皮膚或毛髮看起來有缺陷」而拔、摳，屬臆形症的症狀；沒有這層外貌關聯才歸身體聚焦重複行為障礙。
  3. 其他強迫症與相關障礙：強迫症不限於外貌、嗅覺參考障礙症只聚焦體味；可共病併列。
  4. 妄想性障礙及其他精神病：信念限於臆形症脈絡、無其他妄想史時診臆形症；無幻覺或正式思考障礙。
  5. 情緒障礙：憂鬱發作伴隨精神病性症狀時可能出現缺陷全神貫注，離開發作即消失；臆形症常共病憂鬱，可併列。
  6. 廣泛性焦慮症：擔心散布各層面、很少達類妄想堅信、無典型反覆檢查。
  7. 社交焦慮症：社交焦慮怕「自己的行為或緊張樣子」被負評；臆形症怕「長相本身」。範圍超出外貌且符合要件時可併列。
  8. 飲食障礙：見上表。
  9. 身體完整性障礙（body integrity dysphoria）：想截除覺得「不屬於自己、配置錯誤」的部位，而非改善外觀。
  10. 性別不一致：關注僅聚焦性別體驗與生理性別的明顯不一致，明確想改變第一與第二性徵。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 正常的外表在意與明顯可見的身體缺陷：耗時、難以抗拒、造成痛苦損害才是臆形症；缺陷明顯可見不診（摳皮造成的明顯疤痕除外，仍診臆形症）。
  2. 飲食障礙症：怕胖怕過重屬飲食障礙症；外表憂慮超出體型體重時可併列。
  3. 強迫症：念頭與行為不限於外表者才是強迫症；摳皮為改善感知皮膚缺陷時診臆形症而非抓皮症，拔毛為改善毛髮缺陷時診臆形症而非拔毛症。
  4. 罹病焦慮症：擔心的是「生病」，不是「難看」。
  5. 重鬱症：憂鬱常續發於臆形症的痛苦；符合準則時仍應診臆形症。
  6. 焦慮症：社交焦慮、懼曠、迴避型人格的迴避，源頭是外表缺陷信念與重複行為。
  7. 精神病疾患：妄想性外表信念診臆形症、無病識感／妄想性信念，不診妄想症。
  8. 其他：性別不安限於第一、第二性徵的不適不診臆形症；堅信自己散發臭味屬嗅覺參考症候群（其他特定強迫症相關障礙）；身體完整性失語症（ICD-11 有、DSM 未納入）與 Koro（焦點在死亡恐懼）各有不同焦點。

鑑別邏輯的差異

兩邊的清單幾乎同構，最大的不同有二。其一，身體完整性障礙在 ICD-11 是正式診斷實體、有完整的鑑別條目，DSM-5-TR 未納入，只能在臆形症的鑑別文字裡提醒；想截肢的個案在 DSM 病歷上沒有專屬診斷碼。其二，DSM-5-TR 明列嗅覺參考的界線（氣味信念不診臆形症），ICD-11 則在嗅覺參考障礙症與臆形症兩節各自處理，結論相同。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》補充：與厭食症、暴食症併列的判斷點是「外表憂慮是否超出整體體型體重（例如執著於某個臉部缺陷）」——超出才併列。

臨床轉換注意事項

  1. 主診斷可直接互換：核心句與功能門檻一致。
  2. 純迴避型的個案要在 DSM 病歷改寫為「其他特定強迫症及相關障礙症」（F42.8），並註明理由；ICD-11 側直接編 6B21。
  3. 肌肉臆形症的標示在 ICD-11 沒有欄位，轉換時把這份資訊寫進臨床描述，避免遺漏類固醇使用等風險。
  4. 病識粒度縮水：DSM「不佳」與「無病識感／妄想性信念」在 ICD-11 都是 6B21.1。
  5. 臆形症的自殺風險兩手冊都高度關注（DSM 的統合分析：自殺意念約四倍、企圖約 2.6 倍），轉換系統時風險評估不因編碼改變而省略。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B21 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Body Dysmorphic Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.

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