強迫症（Obsessive-Compulsive Disorder）｜ICD-11 6B20 vs DSM-5-TR F42.2

一分鐘摘要

診斷主體高度同構，可以直接互換：兩手冊都要求「持續的強迫思考和／或強迫行為」，門檻句連數字都一樣——「耗時（例如每天超過一小時）或造成顯著困擾或功能損害」，且「一小時」在兩邊都是例示，不是硬門檻。會漂移的是三處。第一，病識標示粒度：ICD-11 只有兩級加未明示（6B20.0 尚可到良好、6B20.1 差到缺乏），DSM-5-TR 分三級（良好或尚可、不佳、無病識感／妄想性信念）；DSM 記「病識感不佳」與「無病識感」的個案，轉到 ICD-11 一律併入 6B20.1，兩者無法再區分。第二，抽動相關（tic-related）標示只有 DSM-5-TR 有：ICD-11 的 CDDR 沒有對應 qualifier，抽動資訊只能靠併列抽動疾患診斷承載。第三，排除條款的形式：DSM 把十四類其他疾患的症狀寫成正式的準則 D，ICD-11 用鑑別界線章節處理同一批內容。臨床上同一個案幾乎都會在兩邊同時成立，但病歷上的標示與亞碼要跟著手冊改寫。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 強迫症（Obsessive-compulsive disorder） 強迫症（Obsessive-Compulsive Disorder）
代碼 6B20（附病識亞碼 6B20.0／6B20.1／6B20.Z） F42.2（ICD-10-CM F42.2）
所屬章節 第6章 強迫症與相關障礙 第6章 強迫症及相關障礙症
病識標示 兩級＋未明示 三級
抽動相關標示 無此標示 tic-related

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 診斷必須有持續的（persistent）強迫思考和／或強迫行為。
    • 強迫思考：重複且持續的想法（怕被污染）、心像（暴力畫面）或衝動／驅力（想刺傷人），經驗為侵入且不想要，常伴隨焦慮；個案通常嘗試忽略或壓抑，或以執行強迫行為來中和。
    • 強迫行為：重複的行為或儀式（含重複的心智活動），個案覺得被驅使去執行——為回應強迫思考、依照僵化的規則，或為達到「完整感」（sense of completeness）。外顯行為如重複清洗、檢查、排列物品；心智活動如默唸句子防止壞事、反覆回想確認沒傷害人、心裡數數。這些行為與擔心的事件沒有現實連結（排列物品對稱以防親人出事），或明顯過度（每天洗澡數小時以防生病）。
  2. 強迫思考與強迫行為耗時（例示：每天超過一小時），或造成顯著困擾，或造成個人、家庭、社會、學業、職業等重要功能的顯著損害；功能尚能維持，也只是靠極大的額外努力。
  3. 症狀不是另一身體疾病的表現（例：基底核缺血性中風），也不是物質或藥物對中樞神經的作用（例：安非他命），含戒斷效應。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • 準則 A：出現強迫思考、強迫行為，或兩者皆有。
    • 強迫思考定義於兩點：(1) 反覆且持續的想法、衝動或影像，病程某段時間被經驗為闖入且不想要，且多數個案因此出現明顯焦慮或痛苦；(2) 個案嘗試忽略、壓抑，或以其他想法或行動（執行強迫行為）抵銷。
    • 強迫行為定義於兩點：(1) 重複的行為（洗手、排序、檢查）或心智活動（祈禱、數數、默唸），個案感到被驅使執行，以回應強迫思考，或依照必須嚴格遵守的規則；(2) 目的在預防或減輕焦慮痛苦、或預防可怕事件，但與所欲中和的事沒有符合現實的連結，或明顯過度（附註：幼童可能無法說出行為目的）。
  • 準則 B：強迫思考或強迫行為耗時（例：每天超過一小時），或造成臨床上明顯的痛苦，或社交、職業、其他重要功能的損害。
  • 準則 C：無法歸因於物質（成癮物質或藥物）或另一身體疾病的生理效應。
  • 準則 D：無法用另一種精神疾患更好地解釋，明列十四類：廣泛性焦慮症的過度擔憂、身體臆形症的外表憂慮、囤積症的難以丟棄、拔毛症的拔髮、抓皮症的摳皮、刻板動作症的刻板動作、飲食障礙症的儀式化進食、物質相關與賭博障礙症的沉迷、罹病焦慮症的生病憂慮、性偏好症的性衝動或幻想、侵擾性衝動與行為障礙的衝動、重鬱症的罪惡反芻、思覺失調類群的思考插入或妄想性先入觀、自閉症類群障礙症的重複行為模式。

兩手冊相同之處

  1. 定義骨架相同：侵入、不想要的思考，加上被驅使執行、與擔心事件無現實連結或明顯過度的重複行為。
  2. 門檻句幾乎逐字相同：「耗時（例如每天超過一小時）或造成顯著困擾或功能損害」。兩手冊的一小時都是舉例，臨床上耗時未滿一小時但衝擊巨大的個案，兩邊都診斷得到。
  3. 都排除身體疾病與物質（含戒斷）造成的症狀。
  4. 病識極差、信念看似妄想的個案，兩手冊都維持強迫症診斷、不加診妄想性障礙，條件是這些信念只出現在強迫症的脈絡中。
  5. 都允許與抽動疾患、憂鬱症、強迫型人格障礙症等併列診斷。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
病識標示 兩級＋未明示：6B20.0 尚可到良好、6B20.1 差到缺乏 三級：良好或尚可（信念一定不是真的／可能不是真的／說不準）、不佳（信念可能是真的）、無病識感／妄想性信念（完全相信是真的） DSM 記「病識感不佳」與「無病識感」的個案，轉 ICD-11 都只能編 6B20.1；DSM 估完全無病識者僅 4% 或更少，這段資訊在 ICD-11 無欄位可承載
抽動相關標示 無此標示；CDDR 只記載高達 30% 的個案終生共病妥瑞症或其他抽動疾患，並把妥瑞症（8A05.00）交叉掛在本章 tic-related：目前或過去有抽動障礙病史 DSM 病歷寫「強迫症，伴隨抽動」的個案，轉 ICD-11 時抽動資訊要改以併列的抽動疾患診斷記錄
強迫行為的動機 條文明文包含「為達到完整感」 準則只寫「回應強迫思考」或「依照必須嚴格遵守的規則」 「不剛剛好」驅動、沒有明顯災難念頭的個案，ICD-11 條文直接涵蓋；DSM 評估要多花會談把行為鋪陳成「僵化規則」
排除條款的形式 無總括性排除條款，以各鑑別界線處理 準則 D 明列十四類 同一個案兩邊結論通常一致；差別在 DSM 把「症狀歸屬」寫進準則，漏查共病即違反準則
強迫思考與焦慮的關係 「常伴隨焦慮」（commonly associated with anxiety） 「在多數個案身上引起明顯焦慮或痛苦」 以厭惡感、不完整感為主而焦慮不明顯的個案，ICD-11 的字面距離稍近

漂移場景：個案反覆排列物品到「剛剛好」，說不出在怕什麼、也沒有明顯焦慮，每天花兩小時。ICD-11 可直接套「為達到完整感」的強迫行為定義，診 6B20；DSM-5-TR 的準則 A 找不到「回應強迫思考」的前導，要靠「依照必須嚴格遵守的規則」這一隻腳成立，會談記錄需要另外寫出規則性。

亞型與標示比較

  • ICD-11：唯一的標示軸是病識。6B20.0（尚可到良好）：大部分時間能考慮「這些信念可能不是真的」，願意接受其他解釋，即使在特定時刻（例如極度焦慮時）暫時完全沒有病識，仍可用此亞碼。6B20.1（差到缺乏）：大部分或全部時間堅信信念為真，無法接受其他解釋，且堅信程度不隨焦慮起伏。6B20.Z 未明示。CDDR 明文要求以幾天到一週的時間軸評估病識，因為病識會隨當下焦慮在短時間內大幅波動。
  • DSM-5-TR：病識標示三級（用「不檢查瓦斯爐三十次房子會不會燒掉」分級：一定不會／可能不會／說不準＝良好或尚可；很可能燒掉＝不佳；完全相信會燒掉＝無病識感／妄想性信念），另有 tic-related 標示。病識會在同一人身上隨病程起伏；病識越差，長期預後越差。
  • 結構差異：ICD-11 的 6B20.1 把 DSM 的「不佳」與「無病識感／妄想性信念」兩級合併；DSM 的「良好或尚可」與 ICD-11 的 6B20.0 對應。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 慮病症：強迫症的健康主題偏「怕被污染」，且有其他非健康主題的病史；慮病症核心是怕「已經得到」重大疾病。
  2. 其他強迫症與相關障礙：臆形症只聚焦外貌、嗅覺參考障礙症只聚焦體味、拔毛與摳皮限於拔髮摳皮且無強迫思考、囤積症的難以丟棄不是為了中和強迫思考；這個家族可共病併列。
  3. 自閉症類群障礙症：強迫症的行為是「被驅使」、回應強迫思考；自閉症類群另有社會溝通的廣泛缺陷。
  4. 刻板動作障礙症：動作較單純、常帶節律、不為了中和強迫思考。
  5. 妄想性障礙及其他原發精神病性障礙：信念限於強迫症脈絡、無其他妄想史時，診強迫症；無幻覺或正式思考障礙。
  6. 憂鬱症：反芻與負向情緒一致、不具侵入性、不連結特定行為；可併列。
  7. 焦慮及恐懼相關障礙：擔心的焦點不同；強迫症的念頭可怪異不合理且典型伴隨強迫行為。
  8. 恐慌症：被強迫思考觸發、或被阻止執行儀式時的發作不算「非預期發作」；另有真正的非預期發作可併列恐慌症。
  9. 創傷後壓力症：侵入想法限於創傷事件及其提醒物。
  10. 飲食障礙：強迫症的念頭不限於體重身材、無身體形象扭曲。
  11. 物質使用與衝動控制障礙：所謂「強迫性」購物、賭博、用藥有樂趣、有理性動機，之前也沒有不想要的侵入性念頭。
  12. 抽動疾患：tic 突然、快速、非節律，之前是感覺預兆而非想法前導，目的在放掉感覺而非中和焦慮；可併列。
  13. 伴隨明顯強迫型特質（anankastic）之人格障礙：無侵入性想法、無呼應強迫思考的重複行為；可併列。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 焦慮症：廣泛性焦慮症擔心現實議題，強迫思考可古怪、魔法性；特定畏懼症無儀式；社交焦慮集中於怕難堪。
  2. 重鬱症：反芻與情緒一致、不被經驗為闖入、不連結強迫行為。
  3. 其他強迫症相關障礙：臆形症限外表、拔毛症限拔髮且無強迫思考、囤積症限難以丟棄；堆積源自典型強迫思考（怕不完整、怕傷害）時診強迫症。
  4. 飲食障礙症：強迫思考與行為不限於體重與食物。
  5. Tic 與刻板動作：抽動突發、快速、無節律，之前有感覺預兆；複雜型抽動與強迫行為難分時可並列兩個診斷。
  6. 精神病疾患：妄想性強迫信念標示為無病識感／妄想性信念，不診精神病。
  7. 其他「強迫樣」行為：賭博、性偏好、物質使用帶來愉悅，只因後果而想抗拒。
  8. 強迫型人格障礙症：名字相近、內涵不同；無闖入性思考與抵銷行為；可並列，並存時強迫症往往更嚴重。

鑑別邏輯的差異

DSM 把大部分鑑別寫進準則 D，ICD-11 用鑑別章節承載，清單內容高度重疊。ICD-11 多出的兩條是恐慌症與 PTSD 的界線（強迫脈絡中的恐慌發作不算非預期發作；PTSD 的侵入症狀限於創傷提醒物），DSM-5-TR 則明列儀式化進食與性偏好症。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》補充一個實務數字：沒有強迫思考、只有強迫行為的個案少於 10%，此時行為必須是「依照必須嚴格遵守的規則」執行才能符合準則——評估純行為型個案時，這是 DSM 側的關鍵問句。

臨床轉換注意事項

  1. 主診斷可直接互換：定義、門檻句、排除身體疾病與物質的立場都相同，不需要重新評估。
  2. 病識標示粒度縮水：DSM 的「病識感不佳」與「無病識感／妄想性信念」在 ICD-11 都是 6B20.1；反向轉換（ICD→DSM）則要重新收集「可能是真的」還是「完全相信是真的」。
  3. tic-related 資訊要改掛併列診斷：ICD-11 側記錄妥瑞症或抽動疾患（8A05 系列）加 6B20，標示本身消失。
  4. 「完整感」驅動的行為在 ICD-11 有明文位置，DSM 病歷要寫出「僵化規則」的證據。
  5. DSM 準則 D 的十四類排除在 ICD-11 不是準則；強迫症脈絡下的囤積、拔毛、摳皮，兩手冊都允許在獨立成立時併列，病歷要寫清楚症狀的因果方向。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B20 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Obsessive-Compulsive Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.

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