選擇性緘默症（Selective Mutism）｜ICD-11 6B06 vs DSM-5-TR F94.0
一分鐘摘要
這是焦慮與畏懼相關障礙章節裡兩手冊對得最齊的一組：時程門檻完全相同（至少一個月，且不限於入學的第一個月），核心樣貌一致（在某些情境有穩定說話能力、在需要說話的情境持續不開口）。差異在排除條款的寫法與功能要求的範圍：ICD-11 用一條「無法用另一種精神疾患更好地解釋」承載，把自閉症類群障礙症、發展性語言障礙等神經發展障礙列為例子，界線段落明說可與發展性言語障礙併存、分別診斷；DSM-5-TR 拆成兩句——「無法用溝通障礙症更好地解釋」加上「並非只出現於自閉症類群障礙症、思覺失調症或其他精神病性疾患的病程中」。功能要求上，DSM 寫教育或職業成就、社交溝通；ICD-11 寫教育成就、社交溝通，外加「其他重要功能領域的顯著損害」。
名稱與編碼對照
| 面向 | ICD-11 | DSM-5-TR |
|---|---|---|
| 診斷名稱 | 選擇性緘默症（Selective mutism） | 選擇性緘默症（Selective Mutism） |
| 代碼 | 6B06 | F94.0（ICD-10-CM F94.0） |
| 所屬章節 | 第6章 → 焦慮與畏懼相關障礙 | 焦慮症章節 |
| 「伴隨恐慌發作」標示 | 原文明示一般不適用於選擇性緘默症 | 恐慌發作標示技術上可併用 |
診斷要件比較
ICD-11（CDDR 2024）診斷要件
- 說話呈現一致的選擇性：個案在某些社交情境展現足夠的言語能力（通常在家），卻在另一些情境持續不開口（通常在學校）。
- 持續時間至少一個月，且不限於入學的第一個月。
- 不是因為對該情境要求的口語不熟悉或不自在（剛移民的孩子還不會說當地語言，不算）。
- 無法用另一種精神疾患更好地解釋（例如自閉症類群障礙症、發展性語言障礙等神經發展障礙）。
- 選擇性不說話的嚴重度足以干擾教育成就或社交溝通，或已在其他重要功能領域造成顯著損害。
- 界線說明：與發展性言語及語言障礙——那些障礙的表達困難跨所有情境；選擇性緘默症孩子的表達困難通常輕微，且兩者可同時存在、分別診斷。與自閉症類群、智能發展障礙——它們的語言與溝通困難跨環境、跨情境。
DSM-5-TR（2022）診斷準則
- A：在需要開口說話的特定社交情境（如學校）持續無法說話，儘管在其他情境說話正常。
- B：此困擾妨礙教育或職業成就，或妨礙社交溝通。
- C：持續至少一個月（不限於入學的第一個月）。
- D：不說話無法歸因於對該情境所需語言缺乏知識或感到不自在。
- E：無法用溝通障礙症更好地解釋（如兒童期起病的流暢性障礙症），且並非只出現在自閉症類群障礙症、思覺失調症或其他精神病性疾患的病程中。
- 鑑別補充：診斷必須建立在「在某些情境（通常在家）有穩定說話能力」之上。
兩手冊相同之處
- 時程門檻逐字相同：至少一個月、不限於入學的第一個月——兩手冊都用這條排除剛開學的適應性沉默。
- 都要求情境落差這個核心：特定情境有穩定說話能力、需要說話的情境持續不開口；語言不熟的沉默期（移民孩子、語言少數族群）兩手冊都明文排除。
- 都把它放在焦慮症框架：與社交焦慮症的關係、發病多在五歲前常到入學才浮現、臨床上幾乎總會另外給一個焦慮症診斷（最常見社交焦慮症），兩邊描述一致。
- 都提醒：不說話會妨礙表達語言的直接評估，可藉聽理解測驗（聽指令、指圖片）與熟悉孩子的報告人確認語言水準。
兩手冊相異之處
| 差異點 | ICD-11 | DSM-5-TR | 臨床影響 |
|---|---|---|---|
| 語言能力前提的寫法 | 要件 1 明定「展現足夠的言語能力（adequate language competence）」 | 準則 A 寫「儘管在其他情境說話正常」，鑑別節補上「已建立的說話能力」 | 實質相同；ICD-11 以能力為軸，評估時會直接安排語言水準確認；DSM 以觀察到的說話行為為軸，靠在家錄音等行為證據 |
| 排除條款結構 | 一條「無法用另一種精神疾患更好地解釋」，自閉症類群、發展性語言障礙為例 | 拆兩句：溝通障礙症（含兒童期起病流暢性障礙症）另列，「並非只出現於自閉症類群、思覺失調症或其他精神病性疾患病程中」 | 結論相近，但 DSM 的「只出現在……病程中」措辭對自閉症共病個案設了明文門檻：溝通困難若屬自閉症本身跨情境的困難，不能下選擇性緘默症 |
| 與發展性言語障礙併存 | 界線段落明文：可同時存在、分別診斷 | 本文說偶爾合併溝通障礙症、無特定對應關係，焦慮仍同時存在 | 兩手冊都容許併列；ICD-11 的措辭較開放，DSM 強調即使有溝通障礙，焦慮要件仍須成立 |
| 功能要求範圍 | 教育成就或社交溝通，「或」其他重要功能領域的顯著損害 | 教育或職業成就、社交溝通 | 成人或青少年職場個案：DSM 明寫「職業」；ICD-11 要靠「其他重要功能領域」承接 |
亞型與標示比較
兩手冊皆無亞型與標示。ICD-11 的「伴隨恐慌發作」標示原文明示一般不適用於選擇性緘默症；DSM-5-TR 無此症專屬標示。
鑑別診斷比較
ICD-11 列出的鑑別界線
- 發展性言語與語言障礙（語言障礙、語暢障礙）：表達困難跨所有情境；選擇性緘默症的語言困難通常輕微，兩者可分別診斷。
- 自閉症類群障礙與智能發展障礙：語言與社交溝通困難跨環境、跨情境；選擇性緘默症看場合、看對象。
- 思覺失調症及其他原發性精神病性：思考症狀造成的言語混亂同樣跨所有情境。
- 社交焦慮症：選擇性緘默症是特定情境說不出話；社交焦慮症是對多個社交情境整體的害怕與迴避。
DSM-5-TR 列出的鑑別診斷
- 移民孩子學新語言的沉默期：若對新語言理解足夠、卻在新舊兩種語言與數個陌生情境持續不說話且時間拉長，才考慮診斷。
- 溝通障礙症（語言障礙症、語音障礙症、兒童期起病的流暢性障礙症、社交語用溝通障礙症）：說話困難不分情境。
- 自閉症類群障礙症、思覺失調症及其他精神病性疾患、重度智能發展障礙症：這些孩子的社交溝通困難在家裡也看得到。
- 社交焦慮症：因怕負評而不說話時，兩個診斷可以並列。
鑑別邏輯的差異
兩手冊的鑑別清單幾乎同構，判斷軸都是「跨情境還是看場合」。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》補了兩個有用的操作點：其一，有溝通障礙的孩子可能因為自己的語言缺陷而尷尬、發展出選擇性緘默——此時要分辨哪些困難屬於溝通障礙、哪些屬於情境性沉默；其二，自閉症的鑑別看「在家與直系家人互動時是否也有困難」，答案為是就偏向自閉症。ICD-11 對社交焦慮症的鑑別多給一條年齡線索：選擇性緘默症典型發病約在三到五歲、社交焦慮症約在十一到十三歲之間（Kogan 等人整理），不過此點出自專書而非 CDDR 要件。
臨床轉換注意事項
- 時程兩手冊一致，轉錄不會因門檻漂移；要寫清楚的是「不開口的情境清單」與「在家說話的證據」（家長錄音最好），這是兩手冊共同的診斷立足點。
- 疑似共病自閉症的個案：轉 DSM-5-TR 前先確認不說話「不是只出現在其病程中」——亦即沉默必須超過自閉症本身的溝通型態所能解釋；ICD-11 則以「無法用自閉症更好地解釋」承載，判斷相同，措辭不同。
- 有發展性語言障礙的孩子：兩手冊都允許兩個診斷並列；ICD-11 要件裡的「足夠言語能力」要用聽理解測驗與多行情報確認後寫進病歷。
- 學業與社交之外的損害（如在家不敢向陌生人求助）：ICD-11 的「其他重要功能領域」可直接承載；DSM 的準則 B 沒有這一條，轉錄時要把損害連回教育、職業或社交溝通。
- 剛入學一個月內的孩子兩手冊都不診斷——先安排學校端觀察與降低說話壓力的調整，滿一個月仍未開口再啟動完整評估。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B06 Selective mutism 節。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Selective Mutism。
- First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing. 表 3.5.2。
- Kogan, C. S., Wong, S., & Emmelkamp, P. M. G. (2024). Anxiety and fear-related disorders. 收錄於 A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework. American Psychological Association.
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