社交焦慮症（Social Anxiety Disorder）｜ICD-11 6B04 vs DSM-5-TR F40.10

一分鐘摘要

兩手冊的核心一致：在社交互動、被注視、公開表現的情境中，怕自己以某種方式行動或露出焦慮症狀而被負面評價，因而迴避或硬撐，持續且造成苦惱或損害。多數個案可直接互換。漂移點有三：DSM-5-TR 有專為兒童設計的條款（焦慮必須出現在同儕情境、不能只發生在與大人互動時），ICD-11 沒有這道門檻；DSM 有「僅表現型」標示，ICD-11 無對應設計；時程 ICD-11「例如至少數個月」、DSM「通常六個月以上」。另外，ICD-11 的 6B04 要件列沒有明列物質與身體疾病排除條款，這部分由章節層級的通則與「物質引發的焦慮症」類別承擔，DSM 則寫成準則 H、J。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 社交焦慮症（Social anxiety disorder） 社交焦慮症（社交恐懼症）（Social Anxiety Disorder）
代碼 6B04（可加 MB23.H 伴隨恐慌發作標示） F40.10（ICD-10-CM F40.10）
所屬章節 第6章 → 焦慮與畏懼相關障礙 焦慮症章節
表現型標示 無 僅表現型（performance only）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 在一種或多種社交情境中穩定出現明顯且過度的害怕或焦慮；情境三類：社交互動（交談）、被注視下做某件事（在他人面前吃飯、喝水）、在他人面前表現（演講）。
  2. 當事人擔心自己會以某種方式行動，或表現出焦慮症狀，而受到他人負面評價（丟臉、難堪、被拒絕，或冒犯了別人）。
  3. 相關社交情境被持續迴避，或忍受著強烈的害怕與焦慮。
  4. 症狀非短暫：持續一段長時間（例如至少數個月）。
  5. 無法用另一種精神疾患更好地解釋（懼曠症、身體臆形症、體臭參照障礙）。
  6. 造成對持續焦慮症狀的顯著苦惱，或重要功能的顯著損害；靠極大額外努力維持的功能也算受損。
  7. 附加說明：個案常以身體症狀（臉紅、流汗、發抖）為首要主訴；不成比例的判斷要把文化常模與實際處境（被霸凌的孩子怕同儕）納入。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：對一種以上涉及可能被他人檢視的社交情境有明顯害怕或焦慮（互動、被觀看、表現）。兒童的焦慮必須出現在同儕情境，不能只發生在與大人互動時。
  • B：害怕自己會以某種方式行動或顯露焦慮症狀，因而被負面評價（丟臉、難堪、被拒絕或冒犯他人）。
  • C：社交情境幾乎總是引發害怕或焦慮。兒童可能以哭鬧、發脾氣、呆住、黏人、畏縮，或在社交情境中不說話表現。
  • D：迴避社交情境，或帶著強烈的害怕或焦慮忍受。
  • E：與情境的實際威脅及社會文化脈絡不成比例。
  • F：持續，通常六個月或以上。
  • G：造成臨床上顯著的困擾或功能減損。
  • H：無法歸因於物質或另一身體疾病。
  • I：無法用另一種精神疾患更好地解釋。
  • J：若有另一身體疾病（帕金森氏症、肥胖、燒燙傷疤痕），害怕或迴避與其明顯無關或明顯過度。
  • 標示：僅表現型——害怕只限公開演講或表演。

兩手冊相同之處

  1. 憂懼焦點一致：怕的不是社交本身，而是「我的行為或焦慮症狀會換來負面評價」，連「冒犯別人」的擔心都寫進兩邊的定義。
  2. 情境三類（互動、被觀看、表現）的舉例幾乎相同。
  3. 都接受迴避或硬撐忍受；都以文化常模校正「過度」的判斷（對人恐怖症兩手冊都提到，可落在社交焦慮症，也可改歸身體臆形症、體臭參照障礙或妄想性障礙）。
  4. 都允許社交情境中的恐慌發作用「伴隨恐慌發作」處理，另有非預期發作才併列恐慌症。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
兒童條款 無同儕情境門檻；發展表現節僅描述年幼孩子多對大人焦慮、青少年多對同儕 準則 A 註記：焦慮必須出現在同儕情境，不能只在與大人互動時 只怕老師、不怕同學的學童：ICD-11 可成立，DSM-5-TR 不成立——兒童個案轉 DSM 時要先確認同儕情境的症狀
兒童的行為表現 寫在發展表現節（細微迴避、少講話、不看眼睛） 準則 C 註記：哭鬧、發脾氣、呆住、黏人、畏縮、不說話都算焦慮的表現 診斷會談的證據門檻：DSM 把行為表現明文化，ICD-11 依賴臨床描述
表現型標示 無 僅表現型：害怕只限公開演講或表演 只怕上台、其他社交無礙的音樂家或講者：DSM 可標註「僅表現型」，ICD-11 只能在描述文字註記
時程 例如至少數個月 通常六個月或以上 症狀滿一學期但未滿六個月的青少年：ICD-11 可診斷，DSM-5-TR 未達門檻
物質與身體疾病排除 6B04 要件列未明列；由章節通則與物質引發的焦慮症類別承擔 準則 H（物質／身體疾病）、準則 J（身體疾病存在時，害怕明顯無關或過度） 帕金森氏症個案怕別人看到顫抖：DSM 有明文判斷條款；ICD-11 以下列鑑別界線（醫療狀況相關症候群）處理

亞型與標示比較

ICD-11 無亞型與表現型標示，僅「伴隨恐慌發作」（6B04/MB23.H）一種標示；DSM-5-TR 有「僅表現型」標示，另有恐慌發作標示可併用。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》進一步把此症分成僅表現型（針對私下就能完成的公開活動：演講、演奏、進食、如廁、書寫）與廣泛型（幾乎涵蓋所有社交互動，臨床上可能與迴避型人格障礙症難分）兩種形式討論，ICD-11 無此分法。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 廣泛性焦慮症：擔心遍及各生活層面；社交焦慮症聚焦行為或外表的負評。
  2. 恐慌症：發作只在社交或表演情境時用標示，非預期發作才併列。
  3. 懼曠症：難堪是次要的，核心是失能時逃不了、救不到。
  4. 特定畏懼症：怕特定對象或情境，不是社交情境。
  5. 選擇性緘默症：特定情境說不出話；社交焦慮症是對多個社交情境整體的害怕與迴避。
  6. 自閉症類群障礙：有社交溝通缺陷，且通常對社交互動缺乏興趣。
  7. 憂鬱症：社交退縮幾乎只出現在憂鬱發作期間。
  8. 身體臆形症與體臭參照障礙：擔心分別局限於外貌缺陷、異味信念。
  9. 對立性反抗症與其他醫療狀況相關症候群（帕金森氏症、思覺失調症的可見症狀）：符合全部要件才加診斷。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 常態害羞：美國自認害羞者只有 12% 符合準則。
  2. 懼曠症：社交焦慮症個案獨處時通常平靜，懼曠症往往不是。
  3. 恐慌症：此症的發作必由社交情境引發，且個案更在意發作帶來的負評。
  4. 廣泛性焦慮症：GAD 沒有人評價時也擔心。
  5. 分離焦慮症：依附對象在場的社交場合多半自在。
  6. 選擇性緘默症：不需說話的活動沒有負評恐懼；兩者可並列。
  7. 重鬱症、身體臆形障礙症、妄想性障礙症、自閉症類群障礙症、迴避型人格障礙症（彼此最常見的共病）、進食情境與帕金森氏症顫抖的補充判斷。

鑑別邏輯的差異

兩手冊的鑑別清單高度重疊，差異在兩個收尾動作：其一，兒童個案——DSM 的準則 A 同儕情境門檻會先擋掉一批「只怕大人」的孩子，ICD-11 沒有這道關卡，鑑別靠「與發展階段常態比較」的判斷；其二，醫療狀況個案——DSM 用準則 J 的「明顯無關或明顯過度」明文收尾，ICD-11 用鑑別段落提醒「對可見症狀在意是常態、通常會隨時間調適」，兩者結論一致但 DSM 的條款可直接引用於病歷。

臨床轉換注意事項

  1. 兒童青少年轉錄：先確認焦慮是否出現在同儕情境——只怕老師與大人的孩子在 DSM-5-TR 不成立，轉換前要把同儕互動的資料收集齊（向家長與老師多方詢問兩手冊都建議）。
  2. 只怕表演或演講的個案：DSM 用「僅表現型」標示，治療安排（針對性暴露、重要場合前的短期藥物）與預後描述都靠它；轉 ICD-11 時這個資訊要寫進描述文字，否則會丟失。
  3. 時程未滿六個月：ICD-11 可診斷，DSM-5-TR 待觀察；青少年學期初轉介的個案最常卡在這一點。
  4. 用酒精壯膽的個案：兩手冊都把物質使用列為風險；DSM 的準則 H 要求先排除物質效應，病歷要記錄焦慮與飲酒的時間先後。
  5. 身體疾病共病（帕金森氏症、燒燙傷）：兩手冊都不自動排除社交焦慮症，判斷都是「明顯過度」；把個案對症狀被評價的擔心強度與適應歷程寫清楚。

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延伸閱讀：

參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6B04 Social anxiety disorder 節。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Social Anxiety Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing. 表 3.5.4 及迴避行為的型態討論。

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