妄想性障礙症（Delusional Disorder）｜ICD-11 6A24 vs DSM-5-TR F22

一分鐘摘要

兩手冊的妄想性障礙症共享同一個臨床圖像——一個（或一組相關的）堅不可摧的妄想、其他功能相對保留——門檻卻差三倍：ICD-11（6A24）要求妄想通常持續至少三個月，DSM-5-TR（F22）只要一個月。同一份病程只有六到十週的妄想，DSM 可以診斷，ICD-11 得放「其他特定的原發性精神病性障礙」。情緒症狀的處理方式也不同：ICD-11 要求「必須有妄想出現在完全沒有情緒困擾時期」；DSM 要求「情緒發作的總時長相對於妄想持續期間是短的」——一個是質性的有無、一個是比例的長短。亞型方面，DSM 正文仍列七個主題亞型與「伴隨怪異內容」標示（自 DSM-5 起不再有獨立代碼，全部編 F22）；ICD-11 只在描述中列五種常見型態，不是正式亞型。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 妄想性障礙症（Delusional Disorder） 妄想性障礙症（Delusional Disorder）
代碼 6A24（標示亞碼僅 6A24.0 目前有症狀／6A24.1 部分緩解／6A24.2 完全緩解） F22（ICD-10-CM）
所屬章節 第6章 思覺失調症或其他原發性精神病性障礙症 第2章 思覺失調類群與其他精神病性障礙症
妄想主題亞型 描述性常見型態五種（被害、身體、誇大、嫉妒、被愛妄想），非正式亞型 正文亞型七個（情愛妄想型、誇大型、嫉妒型、被害型、身體型、混合型、非特定型），無獨立代碼
特殊標示 無 伴隨怪異內容（with bizarre content）

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 一個妄想或一組相關的妄想，通常持續至少三個月、常常更久，且出現於沒有憂鬱發作、躁症發作或混合發作的狀態下。
  2. 妄想內容因人而異，但在同一個人身上異常穩定（可隨時間演變）。常見型態：被害型、身體型（如檢查正常仍深信器官腐爛）、誇大型（如發現長生不老仙丹）、嫉妒型（無根據地深信配偶不忠）、被愛妄想型（深信名人或高地位陌生人愛著自己）。
  3. 沒有思覺失調症的特徵性表現：沒有清楚且持續的幻覺、嚴重的思考解組、被影響／被動／被控制的經驗或負性症狀。與妄想內容相關的特定幻覺可以出現（如寄生蟲妄想伴觸幻覺）。
  4. 除了與妄想系統直接相關的行動與態度，情感、言語與行為通常不受影響。
  5. 不是另一身體疾病的表現，不是物質或藥物（含戒斷）的作用，也不能由其他精神疾患（其他原發性精神病性障礙、情緒疾患、強迫症及其相關障礙、飲食障礙）更足以解釋。
  6. 鑑別段明文：雖然情緒症狀（尤其低落心情）可以出現，診斷要求「有妄想出現在完全沒有任何情緒困擾的時期」。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：存在一個（或以上）妄想，持續一個月或以上。
  • B：從未符合思覺失調症準則 A。註：若有幻覺，不顯著且與妄想主題相關。
  • C：除了妄想本身及其衍生影響，功能沒有明顯受損，行為也沒有明顯古怪或奇異。
  • D：若曾出現躁症或重鬱發作，其總時長相對於妄想持續期間是短的。
  • E：無法歸因於物質或另一身體疾病，且無法用另一精神疾患（如身體臆形症、強迫症）更好地解釋。

兩手冊相同之處

  1. 核心都是單一或一組相關的妄想，長期穩定、其他面向相對保留。
  2. 都允許與妄想主題相關的侷限性幻覺；幻覺一旦清楚、持續，就往思覺失調症移動（ICD-11 的量化線：以規律頻率出現達一個月以上即算持續）。
  3. 都要求沒有思覺失調症的整體症候——思考解組、被控制經驗、負性症狀出現時兩邊都改診思覺失調症。
  4. 都排除物質與身體疾病，都要對抗「身體型妄想先做完一套身體檢查」的臨床現實。
  5. 都記載功能預後優於思覺失調症：人格相對保留、社會職業退化較少、首次就醫年齡較晚（ICD-11 鑑別段明載）。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
時程門檻 通常至少三個月 一個月以上 妄想滿六到十週的個案：DSM 成立；ICD-11 不成立，CDDR 明文此時應考慮「其他特定的原發性精神病性障礙」而非思覺失調症
情緒症狀條款 質性：必須有「無任何情緒困擾、妄想仍在」的時期 比例：情緒發作總時長相對於妄想期間為短即可 妄想伴隨斷續數週情緒低落、但沒有一段「乾淨的」無情緒期的個案：ICD-11 過不去，DSM 若情緒相對短仍可成立
怪異妄想 未以怪異與否分類；被控制經驗屬思覺失調症範圍 獨立標示「伴隨怪異內容」（定義：明顯不合常理、無法被同文化理解、不源自日常經驗） 轉換時怪異與否的資訊在 ICD-11 落入描述；怪異妄想本身不排除任何一邊的診斷
妄想主題亞型 五種常見型態為描述文字 七個正文亞型＋混合型／非特定型；DSM-5 起亞型不再有獨立代碼（皆編 F22） 登錄 DSM 時亞型寫進診斷名；ICD-11 側只有文字描述欄位
病程亞碼 僅目前有症狀／部分緩解／完全緩解三種，無發作次數之分 滿一年後可用完整病程標示：首次發作／多次發作／持續型 × 急性發作期／部分緩解／完全緩解 DSM 側的「多次發作」資訊在 ICD-11 沒有對應亞碼可放
感應性妄想 內建於 6A24：共有型（感應型）妄想性障礙症（folie-à-deux），兩人分開後較不具支配性一方的妄想可能緩解 DSM-5 已取消「共享性精神病性障礙症」類別，無對應診斷 感應型個案轉 DSM 時要另找歸宿（其他特定的思覺失調類群障礙症）

亞型與標示比較

  • ICD-11：被害型、身體型、誇大型、嫉妒型、被愛妄想型是 CDDR 要件段裡的舉例式描述（common forms），不是必須選擇的亞型；標示只有緩解狀態三選一。CDDR 另記載性別差異：男性發病較早、較多嫉妒型。
  • DSM-5-TR：正文「Specify whether」列七個亞型——情愛妄想型、誇大型、嫉妒型、被害型、身體型、混合型（無單一主題主導）、非特定型（主要信念無法判定，如無明顯被害或誇大成分的關係妄想）；另有「伴隨怪異內容」標示、滿一年後的病程標示與五向量嚴重度（0 到 4 分，可不使用）。亞型在現行編碼下沒有獨立代碼，全部編 F22，只以文字呈現。
  • 對照重點：兩手冊的亞型清單內容幾乎同構（ICD-11 少列混合型與非特定型），真正差異在「編碼地位」——DSM 讓亞型進診斷名，ICD-11 讓它留在描述裡。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 思覺失調症：出現符合思覺失調症要件的其他症狀（持續幻覺、思考解組、負性症狀、混亂精神動作行為、被控制經驗）就診思覺失調症；與妄想內容一致但不以規律頻率持續一個月以上的幻覺，與妄想性障礙症相符。符合妄想性障礙症樣貌但未滿三個月者，不診思覺失調症，考慮其他特定的原發性精神病性障礙。
  2. 併發精神病性症狀的情緒疾患：憂鬱或雙相的妄想出現在心情發作期間；妄想性障礙症需要「無情緒困擾時妄想依然存在」的時期。
  3. 強迫症、身體臆形症、慮病症（健康焦慮症）、體臭症、厭食症：這些疾病可能伴隨看似妄想的深信；若信念完全發生在該疾病的症狀脈絡中且與其臨床特徵一致，不另外加診妄想性障礙症。
  4. 失智症：失智病程中出現的妄想（尤其被害型）定義上屬身體疾病所致；已有妄想性障礙症的人後來發生失智症時，兩個診斷可並存。
  5. 譫妄：譫妄有注意力與意識清晰度的波動，妄想性障礙症沒有。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 強迫症與身體臆形症：對強迫思考或外貌擔憂完全信以為真時，下「伴隨缺乏病識感／妄想信念」的對應診斷，而不是妄想性障礙症。
  2. 譫妄、重度神經認知障礙症與另一身體疾病引起的精神病性障礙：神經認知障礙症脈絡下的單純被害妄想歸神經認知障礙症。
  3. 物質／藥物引起的精神病性障礙：橫斷面可能完全相同，區分靠物質使用與妄想起停的時間先後。
  4. 思覺失調症與類精神分裂性障礙症：缺少思覺失調症活躍期的其他特徵症狀；妄想性障礙症的妄想系統性較強、確信度、擴展度與糾纏度都較高，思覺失調症的妄想較紊亂。
  5. 憂鬱症、雙相情緒障礙症與情感性思覺失調症：妄想只在情緒發作期間者歸情緒障礙症伴隨精神病性特徵；情緒發作總時長相對於妄想不短時，考慮其他特定／非特定診斷併同情緒障礙症。
  6. 短暫精神病性障礙症：病程少於一個月。
  7. 類分裂性人格障礙症與妄想性人格障礙症：有類妄想觀念但沒有明確、持續的妄想信念。

鑑別邏輯的差異

清單高度同構（強迫類疾病、失智譫妄、物質、情緒疾患、思覺失調光譜、人格障礙症都在兩邊），三處切入點不同。其一，時程在 DSM 是第一道分岔（First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》的妄想決策樹先問「滿一個月了嗎」），在 ICD-11 則是三個月、而且附了「不滿三個月也不算思覺失調症」的保護條款，把短病程個案導向其他特定的原發性精神病性障礙。其二，對幻覺的容忍度，ICD-11 給了明確量化線（規律頻率達一個月即算持續、即出局），DSM 只寫「不顯著且與妄想主題相關」的質性判斷。其三，與強迫類疾病的界線，兩邊方向相同（信念完全在該病脈絡內就不加診），但 DSM 有現成的「伴隨缺乏病識感／妄想信念」標示可以承接，ICD-11 直接歸原診斷、沒有對應標示。

臨床轉換注意事項

  1. 六到十二週是漂移區間：病歷一定要寫妄想確切持續時間。滿一個月未滿三個月的個案，DSM 登妄想性障礙症、ICD-11 登其他特定的原發性精神病性障礙，兩邊名稱不同但都不該寫成思覺失調症。
  2. 情緒病史要問出「乾淨期」：ICD-11 需要一段妄想單獨存在的時間；會談紀錄若只寫「情緒時好時壞」，轉 ICD-11 時無法完成要件檢核。
  3. 亞型的寫法：DSM 側「妄想性障礙症，嫉妒型，F22」的資訊，ICD-11 側寫成「6A24 妄想性障礙症（嫉妒型妄想）」的描述；混合型與非特定型在 ICD-11 沒有對應語彙，直接描述內容。
  4. 怪異內容標示在 ICD-11 沒有對應，但資訊要保留在描述裡——它影響風險評估與後續追蹤的判讀。
  5. 感應型（folie-à-deux）個案：ICD-11 有家可歸、DSM 沒有；跨手冊溝通時要說明 DSM 側的歸類是其他特定的思覺失調類群障礙症。
  6. 風險評估兩邊同源：嫉妒型、被害型、情愛妄想型都要直接評估跟蹤、訴訟、暴力與自傷風險；診斷標籤怎麼換，這一條不變。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6A24 節及緩解標示。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Delusional Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（妄想決策樹之時程與伴隨症狀分岔）
  4. Tyrer, S. et al. (2019). Making Sense of the ICD-11. Cambridge University Press.（ICD-10 感應性妄想性障礙症併入 ICD-11 妄想性障礙症之說明）

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