思覺失調症（Schizophrenia）｜ICD-11 6A20 vs DSM-5-TR F20.9

一分鐘摘要

兩手冊的思覺失調症症狀門檻結構相近（都要兩項症狀、至少一項核心精神病性症狀），卻不能直接互換，原因有三。時程不同：ICD-11 只要求症狀大部分時間持續一個月，沒有總病程下限；DSM-5-TR 要求活躍期一個月外加總病程六個月——發病三個月、症狀仍在的個案，ICD-11 下思覺失調症，DSM-5-TR 只能寫類精神分裂性障礙症（暫定）。功能要求相反：DSM 準則 B 把功能下降列為必要條件，ICD-11 明文說痛苦與社會心理損害不是診斷要件——功能撐得住的個案，ICD-11 成立、DSM 不成立。症狀清單長度不同：ICD-11 七項、DSM 五項，歸類細節有漂移空間。病程亞碼（first／multiple／continuous）兩邊可以互譯，但「多次發作」的定義一邊要求發作間至少三個月緩解、一邊沒有。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 思覺失調症（Schizophrenia） 思覺失調症（Schizophrenia）
代碼 6A20（病程亞碼 6A20.0／6A20.1／6A20.2） F20.9（ICD-10-CM）
所屬章節 第6章 思覺失調症或其他原發性精神病性障礙症 第2章 思覺失調類群與其他精神病性障礙症
症狀嚴重度 6A25.0–6A25.5 症狀向度量尺 Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity（可不使用）
緊張症 符合完整緊張症症候群時另診 6A40 伴隨緊張症標示，另加 F06.1

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 下列症狀至少兩項（個案自述或臨床工作者與他人觀察），大部分時間持續一個月以上，且至少一項要來自 a–d：
    • a) 持續的妄想；b) 持續的幻覺；c) 思考解組（formal thought disorder，嚴重時可達「語言沙拉」）；d) 被影響、被動或被控制的經驗（含思想被插入、被抽走、被廣播）；
    • e) 負性症狀（情感平淡、寡言、意志缺乏、社交退縮、快感缺失）；f) 明顯混亂的行為，妨礙目標導向活動；g) 精神動作障礙（緊張症式躁動、姿勢維持、蠟樣屈曲、拒絕現象、緘默、木僵）。
  2. 這個計數結構的實際效果：只有 e、f、g 而沒有任何 a–d 核心精神病性症狀的個案，即使三項齊備也不符要件——負性症狀、混亂行為與精神動作障礙永遠當不了那「至少一項」。
  3. 在思覺失調症脈絡下出現完整緊張症症候群時，應同時給予 6A40 緊張症（與其他精神疾病相關）診斷。
  4. 症狀不是另一身體疾病（如腦瘤）的表現，也不是物質或藥物（含戒斷）對中樞神經系統的作用。
  5. 痛苦與社會心理功能損害常見，CDDR 明文：兩者都不是診斷要件。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：五項症狀中至少兩項，各在一個月期間內相當長的時間出現（成功治療可更短），至少一項是（1）妄想、（2）幻覺、（3）紊亂說話：（4）明顯紊亂或緊張症行為、（5）負性症狀（情感表達減少或意志減損）。此版準則正文未見「怪異妄想或評論性幻聽只需一項」的例外條款。
  • B：自困擾起始以來，工作、人際或自我照顧等主要功能在相當大部分的時間明顯低於病前水準（兒童青少年為未達預期水準）。
  • C：連續病徵至少六個月，內含至少一個月符合準則 A 的活躍期症狀；前驅期或殘餘期可只有負性症狀、或兩項以上準則 A 症狀的減弱形式。
  • D：已排除情感性思覺失調症及伴隨精神病性特徵的重鬱症或雙相情緒障礙症——活躍期從未併發重鬱或躁症發作，或情緒發作只占活躍與殘餘期總時長的少數。
  • E：無法歸因於物質或另一身體疾病。
  • F：有自閉症類群障礙症或兒童期溝通障礙症病史者，需明顯妄想或幻覺伴同其他必要症狀至少一個月，才加診思覺失調症。

兩手冊相同之處

  1. 兩項症狀的門檻、至少一項核心精神病性症狀（妄想／幻覺／思考解組或紊亂說話）的結構一致。
  2. 活躍期症狀都要持續一個月，且都允許「成功治療則可更短」。
  3. 都排除身體疾病與物質（含戒斷）所致的症候群。
  4. 都把負性症狀列為可計數症狀，也都視認知與功能問題為常見伴隨特徵。
  5. 完整緊張症都要另外編碼（6A40 對 F06.1），不作為思覺失調症本身的症狀計入後就結束。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
總病程 無六個月要求，一個月即成立 準則 C 要求總病程六個月 發病一到五個月、症狀持續的個案：ICD-11 給思覺失調症，DSM-5-TR 給類精神分裂性障礙症（暫定）
症狀清單 七項：混亂行為（f）與精神動作障礙（g）各自獨立成項 五項：紊亂行為與緊張症行為合併為一項 只有「混亂行為＋精神動作障礙」而無核心症狀時兩邊都不成立；但清單差異會影響同時比較多個個案症狀紀錄時的條目對位
功能要求 明文：痛苦與社會心理損害不是診斷要件 準則 B 必要 長期妄想但工作自理維持得宜的個案：ICD-11 診斷成立，DSM-5-TR 不成立，除非找出明確的功能下滑證據
前驅／殘餘期 描述於病程特徵，不是要件 準則 C 明文：前驅殘餘期可計入六個月，表現可僅為負性症狀或減弱形式症狀 只有減弱症狀的期間在 DSM 可以起算總病程；ICD-11 沒有這個計算需求
自閉症條款 準則未見對應條款 準則 F 明文一個月門檻 自閉症類群個案出現精神病：DSM 的加診條件寫得具體，ICD-11 依一般要件判斷、鑑別文字提醒與自閉症類群區分
多次發作定義 至少兩次發作，發作之間至少三個月的部分或完全緩解 首發後緩解再復發即算，未定月數 緩解兩個月即復發的個案：ICD-11 仍是第一次發作，DSM 已可標多次發作

亞型與標示比較

  • ICD-11：病程亞碼必須標記——6A20.0 第一次發作、6A20.1 多次發作（至少兩次、之間至少三個月的部分或完全緩解）、6A20.2 持續病程（符合全部診斷要件的症狀達病程大部分）；每一種再分目前有症狀、部分緩解、完全緩解。另有 6A25.0–6A25.5 六個症狀向度量尺：正性、負性、憂鬱情緒、躁狂情緒、精神動作、認知，依過去一週評為無、輕度、中度、重度。
  • DSM-5-TR：病程標示規定診斷滿一年後使用——首次發作（目前為急性發作期／部分緩解／完全緩解）、多次發作、持續型、非特定；伴隨緊張症（另加 F06.1）；嚴重度以妄想、幻覺、紊亂說話、異常精神動作行為、負性症狀五個向量做 0 到 4 分（取最近七天最嚴重者），可不使用。
  • 對照重點：兩邊都有 first／multiple／continuous 三分與緩解狀態，DSM 明文滿一年才標，ICD-11 原文未見此限制。症狀量尺的差異最實用：ICD-11 的六向度多了憂鬱與躁狂兩個情緒向度，等於把「情緒症狀監測」內建在思覺失調症的評估裡；DSM 的五向量則與嚴重度標示綁定。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 情感思覺失調症：精神症狀與符合完整要件的心情發作（中度或重度憂鬱、躁症或混合發作）同時出現、持續至少一個月、兩者先後在幾天內出現者，診斷情感思覺失調症；診斷針對目前或最近一次發作，舊診斷不綁新發作。
  2. 急性暫時精神病性障礙症：症狀在型態與強度上快速波動（妄想內容可一天一變）、沒有負性症狀、不超過三個月。
  3. 類思覺失調型障礙症：長期、強度較輕的模式，差別完全在症狀強度。
  4. 妄想性障礙症：出現其他核心要件（持續幻覺、思考解組、被控制經驗、負性症狀、混亂行為）應診斷思覺失調症；與妄想內容一致但不持續出現的幻覺，屬妄想性障礙症。
  5. 併發精神病性症狀的情緒發作：精神病性症狀只在心情發作期間出現者，歸情緒障礙症。
  6. 創傷後壓力症（含複雜性）：flashback 與過度警覺發生在重新經歷創傷的脈絡中，需極度威脅事件暴露史；兩者可並列。
  7. 與常態的界線：一般人也有短暫精神病樣經驗；界線在持續性、廣度與功能影響。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 伴隨精神病性或緊張症特徵的重鬱症與雙相情緒障礙症：看精神病與情緒發作的時間關係。
  2. 情感性思覺失調症：情緒發作占活躍期總時長的多數。
  3. 類精神分裂性障礙症與短暫精神病性障礙症：以病程區分，分別不足六個月與不足一個月。
  4. 妄想性障礙症：缺少思覺失調症的其他特徵症狀。
  5. 類分裂型人格障礙症：症狀亞臨界、綁長期人格特質。
  6. 強迫症與身體臆形症：病識感可能差到近乎妄想。
  7. 創傷後壓力症。
  8. 自閉症類群障礙症與溝通障礙症：符合準則 F 才併列。
  9. 譫妄、神經認知障礙症與物質／藥物引起的精神病性障礙。

鑑別邏輯的差異

DSM-5-TR 用時間軸把初發精神病切成三段：不足一個月走短暫精神病性障礙症、一到六個月走類精神分裂性障礙症、六個月以上才輪到思覺失調症；First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》的妄想決策樹正是這套邏輯——一個月以上的妄想若伴隨其他準則 A 症狀、又沒有情緒發作史，剩下的問題只有一個：病程到六個月了沒有。ICD-11 的切法不同：一個月是唯一的「質變線」，過線之後看的不再是時間，而是型態——急性波動、無負性症狀的走 6A23，穩定存在的走 6A20。同一位發病四個月的個案，在 DSM 的病歷上會先掛暫定診斷等時間，在 ICD-11 已經是確定診斷。

臨床轉換注意事項

  1. 病程未滿六個月的初發個案跨手冊登錄最容易對不上：ICD-11 病歷寫思覺失調症、DSM 病歷寫類精神分裂性障礙症（暫定）是常態，會談紀錄要標明兩套時程門檻不同，避免被誤讀為診斷搖擺。
  2. 功能證據的寫法：DSM 準則 B 需要「相當大部分時間低於病前水準」的描述；ICD-11 只對症狀門檻負責。從 ICD-11 轉 DSM 時，要回頭補功能軌跡（工作、人際、自我照顧各寫一筆）。
  3. 緊張症雙編碼：兩邊都要把完整緊張症症候群另外編碼（6A40／F06.1），只寫「緊張症狀」會漏掉這一步。
  4. 多次發作的換手：緩解期不足三個月的復發，ICD-11 還停在「第一次發作」，DSM 已是「多次發作」；統計與病歷摘要時數字會對不齊。
  5. ASD 共病個案：DSM 有準則 F 的一個月門檻，ICD-11 沒有對應條款；轉換時以 DSM 的條件為實質檢核點即可，兩邊結論通常一致。
  6. 症狀量尺不可直接換算：ICD-11 六向度四點評分對 DSM 五向量 0–4 分，向度數目與等級都不同；治療追蹤固定用同一套，不要跨手冊混比。

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參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6A20 節及病程亞碼、6A25 症狀量尺。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Schizophrenia。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（妄想決策樹之病程分岔邏輯）

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