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創傷後壓力症 藥物治療回顧文獻導讀



在每天的生活中,難免遇到一些突發事件。從比較單一的創傷如車禍、天災,到比較長期、複雜的人際關係中不愉快的經驗。或多或少影響了我們的生活,這次藉由導讀回顧文獻中關於創傷後壓力疾患,針對藥物治療部分來介紹。 
 
以實證為基礎,以創傷為焦點的心理治療為首先選擇。藥物治療可以在有實證的心理治療,因故沒有辦法選擇(可能是時間或經費考量)/無效/患者偏好使用藥物時做選擇。從副作用、耐受性、持續的效果考量,讓2017年美國The Department of Veterans Affairs and the Department of Defense guidelines  (VA/DoD guildline)、澳洲guildline對於PTSD做出此建議。(2015年英國NICE guildline則建議第一線為藥物治療,第二線是以創傷為焦點的心理治療。) 

目前的藥物對於PTSD的治療主要在改變與壓力有關的系統,來調節焦慮、壓力、害怕。血清素藥物中的sertraline、paroxetine有拿到FDA治療PTSD的適應症,在RCT研究中也支持fluoxetine、venlafaxine的效果。上述四種藥物,被美國VA/DoD guildline推薦做為單一藥物治療時的考量藥物。對於PTSD患者的藥物劑量建議以比較慢的步調來逐漸調整,因為有可能在一開始略為增加焦慮症狀,以及達到症狀緩解需要的劑量可能高於用在憂鬱症患者(也有的研究認為沒有劑量效應)。 

Prazin,一種α1-腎上腺素拮抗劑(台灣適應症為高血壓、攝護腺肥大),對於PTSD過度激發、惡夢等有效果。不過根據美國退伍軍人事務部一項大型未公開的研究資料,美國VA/DoD guildline 不建議使用此藥物來治療與PTSD有關的症狀。 

在第二代的精神調節劑,例如risperidone、olanzapine(台灣適應症為雙極性情感疾患、思覺失調症),研究結果還不是很一致。有些證據顯示可能可以用來作為輔助治療,特別是針對過度警覺和記憶闖入的症狀。也需要注意藥物可能的副作用,包含體重增加、錐體外症候群..等。 

BZD類的鎮靜安眠藥物,建議不要做為單獨治療PTSD的處方藥物。因為許多PTSD患者可能會合併有物質使用疾患,如果再跟鎮靜安眠藥物同時使用,可能會有交互作用(可能讓藥效過強、或是藥物沒有發揮效果)、影響心理治療的效果。 

針對與PTSD相關失眠的藥物治療: 
有研究認為短期使用eszopiclone(一種Z-drug,屬於安眠藥,目前已退出台灣健保),可以改善對於PTSD相關的睡眠困擾,不過也要考量使用的時間長短。Trazodone(一種早期的憂鬱症藥物)也有鎮靜的效果,在低劑量可以搭配血清素藥物來改善PTSD相關的失眠症狀。 

合併治療: 血清素藥物搭配其他藥物 
許多患者單一使用血清素藥物沒有辦法緩解症狀,因此出現了合併治療策略。例如血清素藥物搭配二代精神調節劑,不過因為效果不理想,在2010 VA/DoD改為不建議在使用SSRI沒有效果的患者,搭配risperidone或是其他精神調節劑使用。另有研究是使用憂鬱症藥物mirtazapine來搭配SSRI血清素藥物,對比單獨使用血清素藥物對於症狀有顯著改善。 

合併藥物與心理治療 
有回顧文獻建議對於藥物只有部分反應的患者,可以搭配以創傷為焦點的心理治療,不過這類的研究還很有限。 

每個人有自己合適的治療方式 
心理治療/藥物治療不一定適合每一個人。了解不同治療方式的優缺點,依照自己的需求來做選擇,於過程中與治療者一起來評估所接受方法的效果及副作用。期待隨著逐漸發展的創傷治療,每個人都能找到最適合自己的方式。 

參考資料: 
  1. Evidenced-Based Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Updated Review of Validated 
Psychotherapeutic and Pharmacological Approaches (2018) Harvard Review of Psychiatry 
  1. Pharmacological management of posttraumatic stress disorder (2017) Current Opinion in Psychology