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我有聽幻覺 但是我沒有思覺失調症


聽幻覺,在很多中的精神疾患中,都有可能會出現。像是憂鬱症、躁鬱症、或是與心理創傷有關的,創傷後壓力症、邊緣性人格疾患、解離性人格疾患,甚至是在哀慟的時候,都可能會有一段時間,經驗到聽幻覺。


平平都是聽到聲音,這些"聲音",是否有些區別呢? 西班牙與德國的治療師,嘗試探討這個問題。她先將問題設定在,討論思覺失調症,與解離性疾患的差別。會這樣分,是她將創傷後壓力症與邊緣性人格疾患,在本質上歸類在解離裡頭,當然這樣的分法,或許仍有些爭議。

解離是什麼

比較狹義的解離,指的是人格部份的結構解離。這個概念,從講創傷的Pierre Janet而來,認為是創傷經驗,造成人格分成了幾個不同的部份。比較廣義的解離,則包含了一些意識上的改變,像是非常專注在目前的經驗。(有診友說她很投入閱讀的時候,曾經房間裡面有人進來,到那個人出去的時候,她看到那人的背影,才發覺剛才有人走進來。) 或者是失自我感 (可能會感覺到,身體的一部份不是自己的,或是身體出現一些麻木的感覺。)這樣廣義的解離,則不一定會牽涉到人格部份。
Pierre Janet

一個人有好幾個不同的部分

關於人格結構解離的理論,將人們因著創傷,所分出來至少兩個部份。其中一個部份(情緒部分,emotional part),相信創傷發生在此時此刻,使用一些特定的防衛機制來保護自己。另外一個部份,則試著維繫日常的工作,避免去觸及創傷(看起來正常的部份,apparently normal part)。這兩個部份,彼此跟對方疏遠,同時可能還有點害怕對方。


另一方面,邊緣性人格疾患雖然比較不常被視為,是一種解離。不過長期的孩童時期創傷,確是在他們講述自己的生命故事裡,常常被提起。"心靈的傷,身體會記住"的作者貝賽爾。范德寇醫師,認為很大一部份的邊緣性人格疾患患者,呈現一種比較複雜形式的人格結構解離。其中包含了一個看起來正常的部份,以及好幾個情緒部分。有人將此歸類在次級結構解離,跟複雜性的創傷後壓力症同屬於此類。

與此相對,思覺失調症則普遍的,被認為不是解離性疾患。即使在患者的生活史,可能也常見會有孩童時期的創傷。這邊看起來有點矛盾,我自己在學習的過程中,一方面也從腦部的生理來了解,在思覺失調症比較是屬於生理性因素,佔了大部份的原因。而解離症者,則是心理來影響生理。一般我們聽到外界的聲音,就是透過耳朵,經由神經傳遞到我們腦部,所以我們會感覺聲音是從環境中(腦部之外)傳過來的。而假性幻聽,可能與我們正在思考的情況有關,想到好像彷彿真的有聽到聲音,也有人說其實大概可以知道是自己的"想法",是屬於在腦中的。


幻聽/假性幻聽

雖然過去,曾有一段時間,會以是否是耳朵聽到外在聲音,來做區別。是幻聽,還是假性幻聽。但是有研究發現,許多的情況,甚至是一些沒有診斷的人,都有可能會聽到聲音。就像在實習的時候,值班睡覺到一半,也好像有聽到手機響起,起來看看才發現根本沒有響。對於幻聽/假性幻聽,在臨床上如何應用,都還有討論的空間。或許從幻聽本身,對於生活、情緒上的影響,是一個讓我們能夠更加了解患者的窗口。


思覺失調症診斷的歷史演變

DSM診斷之前,有幾個很重要,值得一提的人們。一位是瑞士的尤金。布魯勒醫師,是知名的研究精神病的精神病學家,思覺失調症的病名,schizophrenia,就是由他所提出。他的觀點,並不強調幻覺經驗。
Eugene Bleurer

後續有庫爾特。施耐德,德國的身心精神科醫師。他認為有一些症狀,會與思覺失調症有很強的關聯性。其中有10項,稱為「首級症狀」( first-rank symptoms)或「施耐德主要症狀」(Schneider's first-rank symptoms)。其中有兩項與聽幻覺有關,一項是有人隨著患者的行為,即時在批評患者的所作所為。另一項是,有兩個或更多的聲音,互相彼此交談。在李醫師當年,第一年住院醫師時,也曾努力將10項診斷背起來。從DSM-III DSM IV-TR 的診斷準則,被精神科醫師使用的期間,這兩項症狀出現,就可以用來診斷有思覺失調症。一直到了近幾年,DSM 5出來之後,才不再強調這種特定形式的幻覺,可以用來做為診斷。不過幻覺,仍然是診斷的主要核心之一。

聽幻覺有多常出現

**90%的解離性人格疾患患者,在18歲之前就聽到聲音,也比較會出現孩子的聲音、憤怒的聲音。這麼早就出現的症狀,與童年的創傷和解離經驗有關。
*甚至有33%解離性人格疾患患者,在12歲之前就會聽到聲音。
* 聽幻覺即時的批評患者,以及聽幻覺的聲音之間彼此互相討論,在解離性人格疾患診友身上,比思覺失調症患者還要常見到。(97% vs 6%)


所以,怎麼做區別呢?
我是屬於有心理創傷,
還是我真有精神病?

德國烏爾姆大學精神部,2014年比較,23位邊緣性人格疾患患者,和21位思覺失調症患者。比較有顯著差異的部分。在邊緣性人格疾患患者,比較常會有童年創傷經驗。在思覺失調症患者,比較常會見到妄想、想法上的混亂(這個部分在精神評估中,除了評估內容,很重要的是思考的過程。)、以及負性症狀。有趣的是,在常在研究中用來評估思覺失調症患者的,正性與負性症狀評量表,關於幻覺的部分,在兩組沒有差異。所以,大概沒辦法,只用有沒有幻覺,或是什麼樣的幻覺,來區別一定是哪一種疾病。

做這些區別,
對我有什麼幫助嗎?

傳統在精神醫療的訓練中,針對幻覺的經驗。不論是治療思覺失調症、憂鬱症合併有幻覺,在治療上多會透過精神調節劑,來減少幻覺的干擾。會許對於很多的患者都有相當程度的效果。但是在有高度創傷經驗的患者,對於藥物的反應可能就沒有那麼好。這個時候,或許透過對於特定聲音的了解(如比較嚴厲的、比較有敵意的),可以讓我們有機會,更加貼近個案的生命經驗。

文中有建議,可以從幾個關鍵點著手:
1.每一個不同的聲音,第一次是甚麼時候開始聽到?
2.當時或現在,是在什麼樣的情緒、跟誰再一起、什麼情境下出現。
3.這些聲音,試著藉由他們的行動,想要達成什麼樣的目標。


我很害怕,我不想多了解
我怕一旦承認了,
好像會發生..甚麼可怕的事情

許多的診友,對於討論這些部份,好比這些聽到的聲音,或者過去不愉快的記憶。尤其有時候聽到的聲音,就像是有人在碎念,或者只是反復傳達同樣的訊息(例如:重複的批評患者,或是叫患者做些危險的事情) 有時候,光是去想這些經驗,就已經足夠讓患者覺得不舒服了,要再進一步探詢,需要花比較大的力氣(或是勇氣) 貝賽爾。范德寇醫師將此種,對於了解解離經驗的困難,稱之為對於解離的畏懼(dissociative phobia) 就像是怕高的人,大概不會去走天空步道,有些人甚至連想都會覺得不舒服。助人工作者,可以試著協助,讓患者了解可能是發生了甚麼樣的情況,邀請患者,用一個不一樣的角度,來了解這些聲音和經驗。有的時候,改變就從了解開始,慢慢發生。

曾有一個小姐,一開始告訴我,有一個長的很像她,但是看起來比較兇狠的小姐,會在與伴侶爭執時出現,痛罵對方。初次提及的時候,她難掩害怕的神情。後來經過慢慢嘗試去做了解跟溝通,她想起來這位小姐,在她年紀很小的時候,就陪伴她度過很多一個人的時間。現在這個小姐會出來,大部分時間,都是在擔心她會被伴侶欺負,試著代替平常的患者,來協助面對她與伴侶的爭執。從一開始的害怕,到理解對方是為了保護自己,到可以在心中嘗試與對方溝通。她在心中告訴對方:謝謝妳,我還行,這個情況我可以自己來處理。這個小姐似乎在旁邊觀察了一陣子,確認情況安全,慢慢的在後續的回診中,比較沒有提及她的出現。

妳不要去看那個醫師,他會試圖消滅我們

很多診友一開始,會認為不要與治療者討論這些聲音。根據參考文獻中,作者的自身經驗。任何想要"消滅"聲音,或是要忽略他們的嘗試,常常都會在內在,引起更多的衝突,惡化與他們的關係。李醫師自己,就曾經在看診中,突然被患者指著鼻子。
患者:你不要多管閒事。
患者男友:這個是常常跟我吵架的另一個人
李醫師:謝謝妳今天來這邊,我是李醫師,請問怎麼稱呼..


如何改善與這些聲音的關係

1.請患者聽聽看這些聲音要說些什麼。
2.促進患者和這些聲音,彼此間的同理。
3.當患者可以試著聽,進一步可以了解看看,這些聲音想要透過他們的評論,達到甚麼樣的目標。
4.試著辨認看看,每個聲音,他們的功能,和他們可以提供甚麼樣的協助(例如提醒,過去曾經在類似情境中,發生過一些衝突。也有的聲音,會在患者工作中,幫忙加油打氣。)
5.試著去探索,在患者和這些聲音之間,有沒有甚麼可以共享的一些資源,或者一些合作的方式。例如有的比較兇,可以保護患者不受欺負,有的對一些專業知識很了解,在工作中可以發揮得很好。有的很外向活潑,在社交上很有幫助。
6.嘗試在患者和所有的聲音之間,達成一些共識或是妥協,看看怎麼樣對於整體來說,是最有益處的。(畢竟身體只有一個,船沉了大家都沒有好處。)
7.建立一些自我情緒調適的技巧,和促進安全的生活方式。

常會出現的聲音

聲音
可能的功能/目的
不信任
警告可能會有的危險,避免受傷害。
批評
內化來自過去,別人的批評;試圖找回控制感;與加害者的依附
攻擊性
引起對於可能威脅來源的關注;或是一些沒有被注意到的憤怒。
服從
常與習得的無助感有關,或是希望借由服從來保護自己,避免進一步的受傷。


結語:聲音不是唯一,要了解內在孩子的心意

有研究,特別針對孩子的聲音,有多常出現在解離性人格疾患和思覺失調症患者身上。結果在幾乎所有(96%)的解離性人格疾患患者,都有聽到孩子的聲音,而思覺失調症患者,僅佔6%。李醫師自己遇過的,即使一開始沒有出現,常常隨著治療的進行,慢慢有些躲起來的孩子,開始會願意現身,讓我們有機會來關心和協助。

看看七月今周刊,對於台灣受虐兒的報導。其實,很多隱形的受虐兒,好不容易長大,來到了診間。在他們的心理,童年那個沒有受到好好照顧的孩子,還在那裏,等著有人來發現,有人來關心。或許,聲音就是他們發出的,一個求救的訊息。

參考資料:
Auditory verval hallucinations and the differential diagnosis of schizophrenia and dissociative disorders: Historical, empirical and clinical perspectives (2017) European Journal of Trauma & Dissociation