如何詢問創傷＆解離

在接受督導的過程中，教授常問我的一個問題是:你如何評估解離? 在與心理師同儕討論中，也常被問到是透過甚麼樣的方式下做診斷性會談。教授借我dissociative disorder interview schedule 的作者,Ross 醫師的書，一部分解答了我的疑問。以下是閱讀後的心得筆記: 

如何詢問創傷

將重點放在虐待、忽略和家庭創傷

心理創傷的種類

在長期兒童創傷，北美和澳洲或傾向著重在兒童虐待和忽略。對於成年人的創傷，早期大家多著重在創傷後壓力症(PTSD)。但是這對於心理創傷來說，僅僅只是冰山之一角。在長期、複雜解離性疾患，幾乎都不僅僅只有一種創傷。通常都是複合好幾種不同形式的創傷，各個受傷程度不同。

三個會形成解離性人格疾患(DID)的因素是:

1.內在解離的能力

2.創傷事件

3.撫慰情緒、療癒、回復的事件

例如遇到類似的創傷，有些人因為有常常接觸到支持、療癒的力量—像是有好奶奶、親切的學校老師、伴侶、同事的支持。或者有些人遇到相似的孩童時期創傷，但是在成年的時候，可能又遇到一些負面的生活事件，像是車禍等。這些不同的因素，都可能造成對於創傷的經驗有所不同。

另外在我們長大成人之後，我們所做的選擇也占了重要的因素。像是我們決定來尋求醫療、停止使用毒品或是離開一段不好的婚姻..等等。生活是很複雜的各種情況交錯，在創傷事件和事件長期對我們的影響之間，沒有一個簡單直接的線性關係，可以來解釋遇到甚麼事情，就一定會發生甚麼樣的情況。

詢問創傷的整體策略

在探索兒童性虐待的這個區域，需要小心謹慎來進行。常見的兩個錯誤是，問的太多或者是問的太少。問太少的情況，在於一些不舒服的症狀有時候是很難去由診友主動提及。例如像是幻覺、暴食、嚴重的強迫症、成癮和自殺意念。問的太多，像是一開始還沒有建立治療關係，即使問了可能有些事情也不方便說，或是問的太詳細，讓不舒服的情緒湧上，但是沒有在結束會談之前，好好協助診友再將情緒平復下來。

對於孩童時期創傷，其中一個為人所爭議的是，這些資訊的準確性如何。Ross認為創傷史跟其他症狀如憂鬱、焦慮、精神病症狀相比，可信度並不會比較差。不過也強調，這邊指的是於治療情境中的情況，而非討論於司法中的情形。

如何詢問心理創傷

一些可能會用到的問句:

你成長的背景如何?

有可能不管在健康的環境下長大，或是在極度受到創傷的環境下，都會得到”還好”的回應，因此需要進一步探詢。

你可以描述一下，你小時候家裡的氣氛怎麼樣嗎?

你可以說說，你小時候的日常生活如何嗎?

在你小時候，你父母親的感情如何?

他們在家裡怎麼表達他們的情緒?

在你小時候，你父母跟你的關係親密嗎?

我想要更了解，在你成長的家裡的氣氛，像是你的媽媽會抱抱你，跟你說他愛你嗎?

在你小時候，有沒有發生甚麼不愉快的事情?

有沒有人欺負你或是攻擊你?

在你18歲之後，有沒有發生甚麼不愉快的事情? (或是李醫師有時候是用小學前/小學/國中/高中/大學/…做搜尋)

欺負你的是陌生人還是你的熟人?

(書中舉的例子是強暴) 這樣的事情會對每一個人造成影響，你覺得這個事件對你的影響目前還在嗎?

有時候遇到這樣的事情，要花比較久的時間來讓事件的影響過去。也有可能它們不會完全的消失。

常常沒有通報是最好的選擇--參考的書上有提到，但是李醫師持比較保留的態度，可能要多參考各方資訊之後再來仔細想想。(這個部分，如果是台灣的法規，醫療單位需要負責通報。所以遇到這樣的事情，在馬偕醫院我會請社工師協助。在診所遇到，可以用線上通報系統。)如果他可能不會受到法律的懲罰，為什麼要把這些攤開來呢? 另一方面，也有些人覺得他們需要試試看。沒有甚麼方式是一定正確的。你需要做會對你最好的選擇。你覺得你有做這樣的選擇嗎?

有患者有飲食疾患，用吃來避免感覺到孤單、悲傷和空虛。在兒少保護的層面，她沒有被虐待或是被忽略。但是她的父母沒有照顧到她的情緒層面，或是教她如何以健康的方式來表達自己的情緒。如果單純從創傷後壓力疾患來看，有些人並沒有受到重大的”創傷”，但是她的經驗仍對她有很大的影響。

另外有時候對我們的創傷並不是發生了甚麼，而是甚麼沒有發生。例如患者與她的父母沒有很順暢的溝通管道，可能發生甚麼事情父母都是最後一個知道。或者是有甚麼心裡話，大概也都不會/不敢找家人來傾吐。即使在物質層面上可能有供給讓子女不虞饋乏，有時候仍有可能在情感上有所不足。

不論這樣的孩童時期經驗，是否應該歸類在創傷。對於飲食疾患的診友來說，這些的經驗可能對他們造成很大的影響。有時候吃東西的行為，就是來壓抑和調節這些無法忍受的情緒。這些情緒如果能被減敏，同時建立其他比較健康的情緒處理方式，可能對於吃東西的情形會有所改善。

以下為使用開放式的問句，評估一位邊緣性人格疾患患者的創傷經驗:

你的童年過的如何?

是否再跟助人工作者談論你的過去經驗遇到困難，像是他們不想要聽你說? 這樣的機會可能很高。我專長於心理創傷，我相信有很多的心理健康狀況和成癮行為，都來自創傷和被忽略。這個也是我為什麼在這裡工作。

你可以協助我多了解一些嗎?

你可以稍微描述一點細節，讓我可以有一個比較清楚的樣貌嗎?

在了解你有個很艱困的童年後，我不需要在這個時候知道很多細節。協助我來了解一些其他的問題好嗎?

對於有孩童創傷史的診友，最重要的不是收集病史，而是治療關係的建立。

另外一些可能會用到的評估問句:

我有看到紀錄，過去有受到一些虐待。請問是甚麼樣的虐待呢?

這些是家人造成的嗎?

從你幾歲的時候，開始有受到____虐待?

這些虐待直到甚麼時候才停止?

你的母親(父親)知道發生了甚麼事情嗎?

在他們之中，有任何人承認自己所做的事情嗎?

你目前還有跟你的父母(其他親人)有聯絡嗎?

他們有孩子嗎?

你跟他們的孩子相處得如何?

我們談談身體虐待—你的爸爸有把你打到流血、瘀青嗎?

在使用上可能需要再斟酌，轉換成每個人口語上比較習慣，跟人對話比較常使用的。

如何詢問解離

從特徵、詳細的症狀來詢問

關於詢問解離的綜論

首先要先想到解離，接著是知道可以怎麼詢問。有時候無法清楚區別診友是解離性人格疾患(DID)或是其它為註明之解離性疾患(DDNOS)，他們的症狀可能是一樣的，只是在頻率、嚴重度上有所不同。一開始的目標是去辨識，診友是否有嚴重、長期的解離疾患，而不是去分別診斷是DDNOS或是DID。病理性解離的三個核心症狀:失憶、失自我感、失真實感、聲音。

失憶

你的記憶有任何問題嗎?

你可以描述一些你有的問題嗎?

你可以給我一些例子嗎? 這樣的情況有多常發生?

如果是解離症狀的失憶，這樣的健忘會很常發生，可能會與一系列不同的人物、情境有關，會造成痛苦或是影響功能。

你有忘記其他甚麼事情嗎? 這樣的情況有多常發生?

也需要詢問是否有腦傷、癲癇、酒精、藥物、身體疾病影響。

接下來要了解更多有關於失憶的面向: 失憶的頻率、結構、影響的程度和功能。整理下來跟常見的6W1H大同小異。

是否曾有一段時間記憶空白或是好像時間不見了?

這樣的情況持續了多久?

這樣的情況有多常發生?

以過去五年為例，平均每個月有多少次這樣的情況?

記憶空白的情況會持續好幾個小時嗎?

幾歲的時候開始有這樣的情況?

在當時有發生甚麼事情嗎?

接下來會詢問一些Dissociative disorder interview schedule (DDIS)當中，與解離性人格疾患有關的特色:

你是否有曾經在不同的地方出現失憶的現象，沒有辦法記起來你怎麼到那個地方? 可以給我一些例子嗎?

可以給我一些最近發生的例子嗎?

有人跟你說過在你不記得的那段時間，你做了甚麼事情嗎?

他們怎麼說?

是否有人曾經來見你，說他認識你，但是你卻沒有印象?

“東西遺失和無法解釋的東西出現在身邊”也是要探詢的問題。

聲音

可以把聲音想像成你在有住人的房子前面，但是你並不知道有多少人住在裡面，也對裡面的人一無所知。會談主要的目標，是想要對於住在房子裡面的人有個初步的印象，像是他們的年齡、舉止，以及彼此之間怎麼互動。

是否曾經聽到一些聲音講話很大聲，但是其他人都聽不到?

聲音像是由頭腦裏面或者是外面來的?

聲音會像是你在跟自己說話，還是是其他人在說話?

聲音在說些甚麼?

你有聽到其他的聲音嗎? 還是只有一個?

從甚麼時候會開始聽到這些聲音?

你曾經最久有多久的時間沒有聽到這些聲音?

很重要的是要先蒐集有關失憶和聲音的資料，把人格部分切換的問題留到後面再問，以避免有暗示受評估的人解離性人格疾患這件事。也才能夠增加對於DID、DDNOS診斷的效度。

這兩個聲音是否會彼此交談?

他們會跟彼此說些甚麼?

除了這兩個聲音之外，還有聽到其他的聲音嗎?

你是否覺得可以控制這些聲音要說些甚麼?

這些聲音是男生或女生?

這些聲音的年紀多大?或者他們可能是孩子/青少年/成年人? 你怎麼知道的?

診斷解離性人格疾患的部分，到這邊已經幾乎蠻明確了。接下來可以了解關於診友的對於聲音，他們自己的解讀和想法。

你認為這些聲音是甚麼?你對這些聲音有甚麼樣的了解?

你對自己怎麼解釋這些聲音?

其他人格部分在體內切換

你是否曾經覺得有其他人在你的身體裡面?

你會覺得好像這些聲音就像是其他的人嗎?

你會覺得這個(憤怒的人)在身體裡面有特定的位置嗎?

你可以指出他在身體的哪裡嗎?

這個憤怒的人有曾經控制你的身體來做事嗎?

有可能跟那些曾經見過你那段你不記得時期的朋友談談嗎?

失自我感與失真實感

你是否曾經感覺從你從自己的身體以外在看自己的身體?

你可以描述一下是甚麼樣的情況嗎?

當生氣的部分控制身體的時候，大概有幾成的時間你完全沒有意識，另外有幾成的時間你知道正在發生甚麼事情?

在你年輕的時候，是否就曾經有過這種感覺在自己身體外面的經驗?

有這種靈魂出竅經驗的人，有時候會感覺到他們的身體有所改變，或者身體的一部分不見了，你有過這樣的經驗嗎?

你是否曾有相反的經驗，不是感覺自己不真實，而是好像這個世界不真實，或是好像透過一層霧來看世界。

接著可以詢問是幾歲的時候開始有這樣的經驗，以及這些經驗的發生頻率。很重要的是要詢問，最近是否有好一些、更惡化，或者是維持在差不多的狀況。同時這些情況與創傷、壓力，或者是其他事件的關聯性。

鑑別診斷

與知覺失調症一樣的的地方，在於同樣是會聽到一些聲音，常常也都是會有說話的聲音。但是臨床的全貌是不相同的。例如比較明顯、嚴重的知覺失調症。在思考內容以及思考的流程上，會有以下的特性:

很奇怪的內容:例如公司為了監視他，在他工作場所、住家以及會經過的地點上都專設監視設備。但是自己並非身居要職。

沒有邏輯、不連貫的話語。

書上是還有提到一些，像是在身體裡面的其他人會有互動、歷史、功能、態度。這個部分李醫師個人比較保守，過去遇到病程比較長的知覺失調症診友，有些也有自己的故事，例如身體裡面的小鬼是某個時候的鄰居，為了要欺負他，所以很長的時間會作法來欺負他。或是有的住院的知覺失調症病友，會自己有認為身居要職，跟各國元首長期有在互動，仔細看紀錄，過去可能還以為跟元首有約，曾經就穿著正式的大方走進總統府，或者是坐飛機到了對岸，跟海關人員大方承認就是跟領導有約，才被海關人員在請回台灣。所以李醫師個人會從頭兩點，一些邏輯和思考上面來做評估。

詢問解離相關問題的順序

記憶問題:一般、開放性的問題

一段空白的記憶

空白的記憶後醒來在不同的位置

東西不見了以及一些東西莫名的出現

陌生人告訴你一些你不能記得的事情

陌生人聲稱他們知道你

聲音-人數、個性、互動

失自我感和失真實感

其他人在身體裡面: 性別、年紀、個性

人格部分切換
參考資料：
Trauma Model Thrapy ,Colin A.Ross, M.D. Naomi Halpern, C.Q.S.W