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| 曼達洛人吃大餐 |
從內在家庭系統治療（IFS）的角度來看，飲食障礙（ED）是由那些控制和限制需求和欲望的部分和其他反抗這種剝奪的部分之間的兩極化所導致的。在此作者引用Catanzaro：“雖然個人特定的飲食障礙診斷取決於哪些部分在特定時刻佔主導地位，但整體症狀表現，即使從來談者的外觀或自我報告中並不明顯，也始終涉及到約束和反抗約束之間的辯證。”
與所有保護行為一樣，區分它是由管理者還是消防員驅動的關鍵:它是否預防性地或反應性地被用於避免心理疼痛。雖然我們通常認為某些行為是管理者的行為（例如限制、極端運動），而其他行為是與消防員有關的（例如暴飲暴食、嘔吐），但每種症狀都可以有兩種方式。舉例來說，一個在打鬥後嘔吐的部分被認為是消防員，而每天為避免衝突而嘔吐的部分被認為是管理者。來談者從他們的飲食障礙症狀中獲得的安慰對其他人來說可能很難理解。內部拉扯的感覺讓來談者無暇他顧地保持與他人以及他們自己的其他部分自我之間的距離。
飲食障礙與多重迷走神經
限制飲食可以讓他們感覺麻木，並斷開連接，從而抵消過度激發(hyperarousal)的狀態。暴飲暴食和催吐也可以產生鎮痛效果。其他來談者發現進食、暴飲暴食和催吐幫助他們對抗過低激發(hypoarousal)。
隨著飲食障礙症狀的加劇，它們會引起外部系統的保護者（如家人、治療師、醫生）的強烈反應，他們善意的努力控制飲食障礙症狀會加劇它們。以下是一個例子。
潔西是一名大學二年級學生，因一系列事件表明她的飲食障礙已經變得太嚴重了，無法留在校園裡，而進入治療。在學生健身房第二次暈倒後，潔西被要求和她的顧問、寢室居住助理和院長進行會議。在會議中，潔西否認自己有問題，並把自己的問題歸咎於壓力和藥物變化。雖然她知道她有飲食障礙，但她沒有打算離開學校去住院治療，因為自從她12歲以來，她已經入院治療了四次。當院長提醒她，她寫了申請中，強調自己從飲食障礙中復原的力量時，潔西承認她一直在掙扎，但最小化了她的困難程度。學校將她列入試用期，並要求她找到一個當地的治療團隊，以便繼續在學校註冊。她還必須同意讓校園諮詢中心監測她的進展情況。潔西感到受到限制，但同意了，因為她渴望留在學校。
不到一周的時間，潔西又被叫去開會，這次是因為她的催吐造成了她套房的管道阻塞。這對潔西的某些部分來說是毀滅性的，因為她們曾經努力地感覺到，已經能夠將她的飲食障礙隱藏起來，避免讓室友發現。她意識到她對被列入試用期感到羞恥的感覺，驅使她加倍努力去將“自己整理好”。她的催吐行為，讓她感覺自己被懲罰了，是多年來最糟糕的。因此，儘管感到羞恥，當學校將她列入醫療休假時，她還是有些松了一口氣。她被一家採用IFS方法的治療中心錄取，第一次開始意識到是什麼促使她出現極端的飲食障礙行為。
內在家庭與飲食障礙治療
即使患者選擇接受治療，他們的保護者也不願意參與其中。這通常是因為之前的治療試圖克服這些保護者。對於潔西來說也是如此，她之前的住院治療包括了多次嘗試讓她吃所有食物，無論她對這些食物有多麼害怕。然而，治療團隊沒有探索她為什麼害怕和“討厭”許多日常食物（例如花生醬、蛋黃醬），以及孩子們通常喜歡的美味食物（例如糖霜），而是設計了暴露法，要求她吃這些令她害怕的食物。然而，醫護人員不知道的是，潔西被她的叔叔性侵從六歲到十一歲的經歷，他經常用食物作為對她進行侵害的獎勵，或是誘因讓她配合他的行為。當性侵事件開始後，她的限制和嘔吐保護者介入，防止她攝入會引起經驗重現的食物，因為這些食物與性侵有關。當她拒絕進食時，她被視為不合作，並被給予膳食補充劑。這不僅侵蝕了潔西對治療和重新進食過程的信任，而且加強了她對飲食障礙保護者的需要。在治療旨在消除她的限制者的過程中，她開始更依賴嘔吐保護者來應對，就像幾年後被大學管理員監控時一樣。善意的介入導致保護者變得更加極端，因為沒有考慮到重要的保護者。
IFS認識到管理或消除保護者的無用性，理解它們是有價值的內在人格，因為早期創傷而被迫承擔極端保護角色。像忠實的士兵一樣，它們繼續使用其保護策略，儘管不完美，因為它們不知道其他選擇。雖然有時需要穩定極端保護者，以防止對來談者造成不可逆轉的傷害，在IFS中是將保護者外化出保護者，而不是在過程中忽略保護者。
治療師認可保護者的經驗，並引導它們運用更高階的關懷方式。以下是一個例子：當一個來談者的極端限制和嘔吐導致極端體重減輕和心臟併發症時，治療師將其轉介到住院治療。
治療師：我知道對你的某些部分來說這很困難。你能問一下限制和嘔吐部分，這對他們來說是什麼感覺嗎？
來談者：他們非常沮喪。他們說這完全沒必要，並且他們說他們會找到一種方法來做他們需要做的事情。
治療師：你能讓他們知道我們理解他們會感到沮喪，我們理解他們相信他們正在做必須做的事情來照顧你。此外，讓他們知道我們需要阻止他們這樣做，這樣他們就不會傷害你，我們可以向他們展示我們可以治癒他們在保護的部分。
評估：部分自我(Parts)與系統狀態
在IFS中，具有獨特個性、需求和情感的每個部分都是自然的。這種多樣性不是病理過程或事件的結果。儘管創傷和依附創傷迫使部分負擔（極端信念和情感），但這些負擔是超越部分所能夠乘載的。一旦治癒，它們會轉變回到各個部分的本來自然的樣貌。因為IFS將症狀視為“保護者受激發的行為”，所以評估包括來談者的主訴議題，以及傾聽在場的、相關的部分自我的訊息。
與其貼上診斷標籤，了解整個系統的狀態更重要。因為診斷通常是以最主要保護者的活動來判定，而不是闡明整個系統的狀態。隨著評估的繼續，我們開始瞭解內部地形，即哪些部分充當保護者，哪些部分已被流放。我們還會傾聽來談者對自己內在的好奇心和開放度，因為這可以讓我們瞭解他或她對自己的認識程度。從保護者開始，我們瞭解他們為來談者提供了什麼服務，並贏得他們的信任，以接近流亡者。
與其一開始就獲得詳細的歷史記錄，作者相信隨著來談者部分自我提供的路線圖進行跟進，來談者會有機會透露相關的細節。(最近去參加EMDR複訊，Siggy還是強調要先畫出標的序列、工作藍圖，Sandra Paulsen則是比較接近這邊的作法，在工作中邊評估邊拓展路線圖。李醫師現在的做法，可能是把兩種可能性都提出來，看看來談者比較偏向想要哪一種。當然如果完全沒有任何記憶者，想必一開始沒辦法選擇第一種。)唯一的例外是安全性的評估，這是初次面談的最重要任務。我們評估影響來談者安全的因素，無論是外部的還是內部的。如果來談者的外部環境安全性存在問題，必須採取穩定措施。同時，我們與保護者建立關係，並説明他們考慮一旦安全情況得到保證後如何進行轉變。在內部安全方面，我們確實會問來談者是否有危險的消防員（例如、自我傷害、暴怒、濫用藥物、飲食失調或自殺部分）。這些部分可能會危及來談者的健康，因此我們努力與這些重要和極端的部分建立關係，使我們能夠安全和有效地進行工作。當某些消防員（例如、飲食失調）的身體影響使得門診工作無法安全或有效進行時，有時需要採取干預措施，例如日間或住院治療。在這些情況下，我們尊重地向保護者傳達我們保持來談者生命的意圖，以便我們能夠治癒他們所保護的內容。
準備期: 自我能量即是一種穩定身心的技巧
IFS與其他創傷模型的不同之處在於，它認為創傷倖存者並沒有受損或有缺陷，不需要洞察或詮釋。(也有治療師認為此模型不能應用於DID，但是可以用在二級解離，我想可能與自我的強度在三級解離中常常是相對較弱的有關。)相反，由於創傷經歷，他們與我們所稱的自我內在療癒能力失去聯繫。當自我(Self, 可能借用榮格的自我與自性，應該翻作自性)存在時，部分自我所遭受的痛苦可以被見證，並從卡在過去的地方撤退出來。然後可以建立部分自我與來談者自我(Self)的新關係。這會影響外部關係，因為來談者可以信任自己滿足自己需求並直接行動，而不是通過飲食障礙的行為。
IFS認為倖存者已經擁有了治癒所需的一切，因此它認為在處理創傷記憶之前，其他創傷模型宣導的接地技巧和情緒調節技能是不必要的。(讀到這邊，李醫師想起EMDR 2.0的作者Ad de Jongh有類似的觀點，不強調穩定技巧或是情緒調節技巧) IFS認為“接地發生在部分與自我的關係中”。説明來談者記住這些強烈的情緒和信仰來自一個部分自我，本身就可以使人鎮靜下來。(這部分的觀點與EMDR課程中Parts
Work可以視為一種穩定技巧類似)。當來談者變得不知所措或情緒失調時，治療師會找到來談者的突然出現在這過程中的部分自我，並要求其分離(separate)，以便來談者的自我可以存在(present)。如果部分自我同意，通常會很快解決，因為它感受到對其經歷的真正興趣和關注。當部分不願意分離，且來談者無法接觸自我時，治療師的自我為來談者系統提供自我能量的來源。這是一個稱為直接訪問(direct access)的過程，因為治療師的自我與來談者的混合部分自我直接互動。
例如，一個有嚴重性虐待史的來談者每當開始談論她的童年時就會“失去意識”。治療師表示有興趣瞭解為什麼會出現這種部分阻止來談者意識到任何想法或感受的情況。 “我知道你試圖通過這種方式幫助麗莎。你害怕如果你不這樣對她會發生什麼？”
當分離的部分自我沒有轉移時，治療師繼續提供希望，對保護者說：“我知道你現在不相信這個，但是如果你允許Lisa和我去原本你所保護的部分，我們可以療癒他們，你就不必一直為她做這件事了。如果你不需要讓她失憶，你會選擇為她做什麼？”治療師的自我能量，通過她平靜、自信和清晰的態度向被遺棄的部分傳達療癒的意圖，逐漸使保護者放鬆並分離出來。它對來談者的自我信任增加了，因為它看到Lisa和治療師可以去到被遺棄的部分，而Lisa不會被被遺棄部分的情感所淹沒。隨著治療進展，來談者的保護者會放鬆並為來談者的自我讓出空間。隨著來談者建立和修復內部關係，他或她自己的自我逐漸成為其系統的主要看護者和治療師的自我轉變為支持性角色。
來談者發現他們可以在治療之間與他們的部分一起工作並幫助他們療癒，這是對創傷對自信心的打擊的一種非常有力的解藥。保護者非常高興地發現，可以與被遺棄的部分協商，以免過度啟動系統。這對他們來說是新的經驗，就像IFS強調始終在去到被遺棄的部分之前得到保護者的許可一樣，這既表達了對他們的關注，也表達了對他們為來談者服務的方式的讚賞。尊重保護者的角色和他們的擔憂可以調節一些極端情感，因為他們不會被啟動來防禦外部對他們的控制。被遺棄的部分同樣高興地不再受到外部對他們情感的限制或控制。(這個段落與之前Sandra Paulsen在Ego State Therapy中提到，要先主動去找幾個常見的保護者觀點類似，沒有跟這些保護者拜過碼頭，不要直接去動創傷的記憶。)
參考資料:
1. Trauma-Informed
Approaches to Eating Disorders (2018) Andrew Seubert, Pam Virdi -Ego
state/Parts work in the treatment of eating disorders
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