厭食症的控制內在小孩 - 開桌來療

 

厭食症各種治療可能都有效，困難在於患者已經先放棄了。 --陳冠宇醫師

 

閱讀了以EMDR與厭食症工作的書籍，裡面與內在小孩工作的章節做點筆記。

 

先確認動機

為了獲得這些資訊，問一些問題：“你的哪一部分想要吃東西？你的哪一部分想要感覺更好？”如果患者很難找到動力來面對治療，重要的是詢問：0到100%，你有多困難達成目標，其中0％表示沒有困難，100％表示最困難？”如果患者的回答超過50％，就需要讓患者關注困難相關的身體感覺和情緒，並進行一系列雙眼運動，直到患者感到足夠的動力來改變。每當患者感到無法應對治療過程中的困難時，繼續進行針對動力來工作。

 

李醫師:這個部分看起來與Jim Knipe爺爺的Level of urge to avoidance很相似。

 

請ChatGPT4.0簡介與內在小孩工作 (Parts work):

源於20世紀60和70年代的家庭系統治療和各種心理動力學派別。這一方法的核心概念是認為個體心理由不同的部分或子個體組成，這些部分有各自的功能、需求和情感。部分工作的主要目標是幫助個體了解和協調這些部分，以實現心理健康和內心和諧。

部分工作在20世紀80年代由美國心理學家理查德·施瓦茨（Richard Schwartz）發展為內部家庭系統（IFS）模型。IFS模型認為心理健康取決於部分之間的協調和平衡，並強調自我領導作為實現和諧的關鍵要素。

與內在小孩工作的原則:

在治療的不同階段，都可以考慮應用內在小孩工作。與內在小孩工作必須針對每個患者的特定需求和問題來進行。

 

以下是其中比較重要的元素：

建立治療聯盟：通過識別和認可不同內在小孩在疾病中起著基本作用，可以建立患者和臨床醫師之間的信任關係。患者可能會感到安全，這有助於應對可能出現困難的治療。為了在治療師和患者之間建立信任，治療師必須與患者共同建構關於她的內在小孩的共同瞭解。例如掌制的內在小孩(control part)在維持症狀方面有重要的角色。通過以歡迎、不評價和合作的方式協助患者意識到這個部分的存在，感到更多接納，同時學習有關這個內在小孩的運作機制。

 

·內在小孩的知識：向患者解釋內在小孩的含義，以及這些部分在過往飲食障礙中發揮的作用。只有擁有共同意識、接受和認可，才有可能對這個控制飲食的內在小孩提出具體的問題，瞭解它的歷史，例如它從何而來；患者從何處學習使用這種特定的防禦策略；她的家人是否使用這種策略，以及進食控制方面是否涉及她的父母或其他與患者有關係的重要人物。治療師可以更清晰、更完整地瞭解觸發疾病的因素。通過講述需要受到保護的脆弱內在小孩(fragile part)的歷史，可能可以追溯與疾病最直接相關的過程。它們可以被識別為治療的目標，並使用標準EMDR範本進行治療。

 

李醫師:除了創傷中會有的脆弱的內在小孩，飲食障礙中有控制飲食的內在小孩。控制是飲食障礙的關鍵，控制的內在小孩是關鍵的角色。

 

• 目標識別：內在小孩工作可用來評估患者過去關係史，並追溯與障礙最直接相關的過往
• 阻礙/防禦：在特定記憶重新處理過程中出現阻礙或迴圈的情況下，可以與內在小孩工作。通過識別和理解在EMDR過程中存在的不同內在小孩，可以建立一種合作氛圍，認可不同內在小孩個別的情緒，以完成EMDR工作。
• 特定症狀的工作：解釋每個人都有不同的部分(內在小孩)，必須相互合作以協助患者應對當前的困難。
• 症狀惡化：每當患者經歷困難時、症狀惡化時，內在小孩工作也很重要。在這種情況下，通過患者的不同部分瞭解在這種情況下扮演關鍵角色的是誰。藉此了解與惡化有關的真實感受和原因規劃治療。
• 解離會議桌：可以練習與內在小孩互動，協助厭食症患者應對進食時間。

 

控制內在小孩的歷史

內在小孩工作可以視為一種穩定技巧。在介紹的時候可以告訴患者:每個人的人都有不同的部分，在你的生命史和你的疾病史中都發揮著作用。你可以有一個成年部分，它是面向現在的，處理你的日常生活。然後，你可以有一個非常脆弱的部分，需要保護，還有另一個部分一直在保護你。你有哪些部分呢？”

 

參考的問句:

l   看的見這個部分嗎？李醫師會改成:這個部分現在有來到這裡嗎?這樣即使不見得看的見，都可以繼續互動下去。

l   他/她年齡多大？

l   發生了什麼事？

l   那是第一次發生這樣的事情嗎？

l   她/他是從哪裡或從誰那裡學會控制的？

l   你家裡有沒有人使用這種控制方式？

l   食物控制方面是否涉及到你的父母或與你有關係的其他重要人物？

l   這個部分的任務是什麼？

l   她/他是在保護誰嗎？

l   如果控制部分不再存在，會發生什麼？

l   你能看到她/他在保護的部分嗎？

l   你能描述一下受保護的部分嗎？

l   這個受保護的部分的過去經歷是什麼？

 

吃飯時間的解離會議桌DISSOCIATIVE TABLE AT MEALTIME EXERCISE

 

在確認患者的內在小孩後，需要理解並認可它們的需求、目標和功能。內在小孩工作可以幫助患者理解她或他的苦難的深刻含義，以應對困難時刻或阻礙。在EMDR使用厭食症協議時，治療師會進行餐食時間分離表格的練習。這個練習可以幫助厭食症患者面對他們進餐的時間。

 

介紹:我們可以尋找一種方法，讓不同的部分進行溝通。我們所有人在某些時候自己的部分會搶著出現，這種衝突會導致痛苦。我們所有人都有不同的部分，感受不同的情緒和有不同的渴望。為了能夠解決與用餐有關的困難任務，最好與自身的不同內在小孩聯繫，以便它們在過程中一起協助。

 

邀請患者想一個安全的會面地點，比如一個有大桌子的房間。

l   請想一個安全的會面地點，比如一個有大桌子的房間或其他任何適合您的地方。”(室外的地點也是可以的，重點是要安全)

請患者的成年部分讓自己感到舒適一點。

l   邀請成年的妳在這個安全的地方感到舒適。

平靜地邀請患者的內在小孩。

l   現在請內在小孩願意的可以來到這個安全的地方，找個讓自己感到舒適的位置，坐下或是選個舒服的姿勢。

在繼續之前，治療師必須在患者的成年自我的協助下，知道所有來到安全地的內在小孩。治療師可能需要詢問每個部分的年齡、性別、身形描述和功能。成年部分將在協調各個部分和治療師之間發揮至關重要的作用。

 

李醫師:會請成年自我協助扮演主持人或是與內在小孩溝通的翻譯。

l   如果成年部分能夠協助，我想見到您們每一個部份，可以嗎？

 

當想要瞭解其他部分的更多資訊時，始終通過成年自我詢問問題。

李醫師:這樣的好處是可以減少切換，透過翻譯比較不耗患者的精力，但是過程下來還是會累。

 

問題與上面透過成人自我與單一內在小孩互動其實很相似，不過過程中可能內在小孩之間的互動會變得比較清晰。(大家來到同一個空間中)

l   你多大了？

l   你的性別是什麼？

l   你長什麼樣子？

l   你想幫這個人甚麼忙？

l   我想感謝成年人和所有的你們讓我瞭解你們，也讓你們彼此更多互相瞭解。你們的合作將有助於我們一起做的事情。

特別重要的是讓控制的內在小孩明白，她或他是受歡迎的，我們需要她或他的協助。請讓我們知道是否進行得太快或者要求做不想做或不能做的事情。

l   我很高興成年部分讓______（她/他）知道她/他非常受歡迎。如果我們進行得太快或者要求你做你不想做或不能做的事情，請告訴我們。好嗎？

控制部分，成年部分和治療師共同的目標是患者的福祉。

l   我們共同的目標是協助這個人過得好一點。

詢問控制部分的感受，問它是否在過去的其他情況下經歷過現在的感受，以及是否願意説明找到其他管理情況的方法，如果它認為所提出的方法不可行。

l   對控制部分說，請成年人問問你的感受，好嗎?

過去是否也曾有過類似的感受?

 

l   如果你認為我們提出的方法行不通，你是否願意説明找到其他管理情況的方法？

治療師必須接受控制內在小孩的痛苦，並指出它過去的行為必須有一個很好的理由。

l   我理解你感到（表達感受，如痛苦，憤怒）。我也相信你過去的行為有很好的理由。

然而，必須鼓勵控制內在小孩跨越時間的鴻溝，告訴它現在的情況有所不同，沒有人會要求它做任何它不願意做的事情。

l   你聽到的是你以前聽過的事情，你有權持懷疑態度；然而，我們在這裡，我們想幫助你。我們能做些什麼來幫助你？

l   你認為我們有辦法相處嗎？你將永遠和成年的自己在一起；事實上，我們需要你。

l   你會考慮給我們一個信號，告訴我們當情況對你來說太過分了，你沒有得到尊重嗎？

詢問控制內在小孩是否害怕其他自我的部分獲得主導地位可能也是有用的。

l   你是不是擔心其他部分會介入並獲得過多的權力？或者有一些部分你不信任？

確定控制部分是否擔心外部介入可能危及特別脆弱和虛弱的部分。

l   你是不是擔心如果我們干預，會危及你系統中的某些東西或某些人？

 

<Sensing the self >一本從飲食障礙復元者質性研究提煉出來的書，書名點書共同的復元因素，陳冠宇醫師的解讀是找到自己、感受自己、取得與自己的聯繫。我想與內在小孩工作，也是通往與自己聯繫的一條道路。

 

參考資料:

1.        Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy Scripted Protocols and Summary Sheets: Treating Eating Disorders, Chronic Pain and Maladaptive Self-Care Behaviors (2018) Marilyn Luber