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誰來晚餐--EMDR 用於協助解離性人格


一位診友告訴我,在與朋友聚會的時候,會有另外一個她去參加,讓朋友很尷尬。跟家人相處的時候,也有不同的人格會出現,與家人起了爭執。常常這些經過,她都沒有記憶,都是在事後,由親友轉述給她的。就好像電影"思裂/分裂 Split"的主角一樣,有著過去的創傷經驗,她也有幾個不同的人格身分存在。


只是,知道了之後,可以做些什麼呢?李醫師以眼動減敏與歷程更新療法(EMDR)的心理治療方式為例,說明心理創傷治療中的第二步驟,處理(更新)創傷記憶,如何來幫助解離性人格疾患(以前稱為多重人格)患者

EMDR來更新創傷記憶,會怎麼做呢?

首先,依照人格結構解離的不同,會先做區分。可以參考「淺談結構解離理論」


EMDR 和初級解離

此時對於情緒部分(emotional part,EP)來說,仍然保有一些些,第一人稱的觀點,此時如果成功的更新創傷記憶,就有可能自動的將看起來正常的部分(apparently normal part,ANP)EP整合。也就是,將記憶網路可以完整的整合。也有時候,需要先建立起,ANPEP之間的關係,才能再進一步的整合創傷的記憶。

一位52歲的女士。她找治療師,處理一個她在5歲時,住院的經驗。當時她住院,多數時間是一個人,因為醫師不讓家屬留宿,僅能夠短時間的探視。她在治療中,專注在一個晚上,獨自一人在醫院裡,感覺到很害怕,覺得我不安全。治療師判斷,女士沒有能夠與,承載這個創傷的內在孩子,有足夠的連結。所以治療者邀請她,先看看孩子的眼睛。女士告訴治療師:孩子將頭轉了過去,她很怕我。這個內在小孩,似乎有保存了一些第一人稱的觀點。治療師協助,讓女士身為成人的部份,跟小孩子來溝通,試著將關心與善意,傳達給孩子,來化解孩子對於女士所感受到的害怕,以及一直以來感受到的被拒絕的經驗。透過這樣的方式,ANP和這位孩子,重新有了連結。

EMDR 和二級、三級人格結構解離

這個時候,EMDR的治療部夠需要做一些調整。對於第一個階段,要先從尋求穩定、減少症狀、建立一些自我調適的技巧開始。第二階段,對於創傷記憶,要先將目標放在,克服對於創傷記憶的害怕。如果處理的創傷記憶,是發生在家庭之中,要注意對於親人,內在之間的衝突。這樣的衝突,有時候會影響到治療的進展。



安全的處理創傷,要注意在處理中,是否是處於容納之窗中,還在可以負荷的範圍。也只有在容納之窗中,治療才能夠順利的進行,讓創傷記憶持續的更新。如果目前案煮的狀態越不穩定,治療的步伐就要放慢一些,常常再回到第一階段,練習一些身心穩定的方式。

穩下來了,在要與創傷記憶工作之前,需要案主與治療師有一個夠穩固的關係。案主有時候,內在有一些不同的人格部份,對於治療是會有意見,或者是不想要參與。這個時候,需要與這些部份來溝通,針對每一個治療步驟,都要與內在的團隊一起來合作進行。透過這樣的前置作業,比較能夠讓記憶更新的過程中,案主保持一部份的注意力在創傷記憶中,同時保持另一部份注意力在現在,與治療師的連結。

有些情況下,要注意可能不適合,在此時處理創傷記憶。例如目前仍持續受到虐待、有藥物濫用、傷害自己的行為、有重大的危機當前、或目前生活很忙碌沒有多餘的精力..。在這些情況下,可能需要先做的,是更多來協助案主穩定的工作。

循序漸進的方法(Progressive approach)

由知名西班牙EMDR治療師(Gonzalez & Mosquera)所提出,對於創傷經驗漸進的過程。先由處理對於解離的畏懼,或是對於解離所引起,不舒服的情緒和感覺來做處理,而不直接針對創傷記憶本身。換句話說,就是先將焦點,放在創傷記憶的外層,緩和這些痛苦。

指尖策略(Tip of the Finger strategy)

這個技巧的目標,是用來減少情緒部分(EP)的困擾,來減輕對於本身能力的阻礙,讓情緒部份可以比較容易,聚焦在現在,同時與其他的人格部份來合作。

以手做比喻,如果掌心代表創傷記憶,指尖代表一小部份的感覺、情緒、非理性信念。指尖策略的目標,就是指尖的這些周邊的感覺。

一位41歲的男士,有著嚴重的攻擊行為,這些與他所聽到的,充滿敵意的聲音有關。治療師協助,讓他的不同人格部份之間溝通。情緒部份(EP)表示,他強迫看起來正常的部分(ANP),去攻擊其他人,好讓情緒部份感覺變的更強壯。經過溝通,情緒部份可以同意,在下一次的晤談之前,不做傷人的事情。

下一次的晤談,患者仍然在兩次會談之間,有做了傷人的行為。情緒部份,他試著想達成協議,但是內在有很大的壓力讓他爆炸了。他同意針對「壓力的部份」來做處理,來讓他感覺到更多的控制感。治療師請情緒部份,聚焦在「想要釋放的內在感覺」,以此為目標來做雙側刺激(bilateral stimulation, BLS)。隨著壓力的減輕,內在的溝通改善,情緒失控的部份減少。

第二階段,治療創傷記憶: 消除不安全依附-與加害者

當創傷記憶與家庭虐待有關,將此做為治療的標的時,對於加害者的內在衝突就會升高。( 他對我很好-他這樣做傷害了我)


其中的一些交替人格部分,可能會執著於,重新找回在孩童時代,沒有被滿足的依附關係。這樣的執著,可能會以對於加害者表現出,依賴、順服等行為。

另一些交替人格部分,可會對加害者,存著很強的憤怒、羞愧、害怕。有些人的ANP交替人格部分,可能會有與家人的界線不清楚,彼此過度互相影響。治療的目標不是要來批評家人的不是,而是讓我們從被囚禁在過去創傷的記憶時間裡,被釋放。同時,協助案主建立健康的生理、心理上的界線,也是治療師的工作。支持案主找到安全的環境,免於受虐,是首要的工作之一。

第二階段,治療創傷記憶: 治療的步驟和一些變化

治療創傷記憶的階段,中間的幾個步驟:

1.準備:
討論在進行治療的過程中,日常生活可能會遇到的困難。像是在生活中,甚麼時候情緒比較容易暴發,甚麼情境下比較會再被勾起創傷經驗。預備一些可能的因應方式,像是親友在此時可以做甚麼,或是自己可以練習看看的身心調節方式。

有時候我們可能帶著,不僅是單一的創傷記憶。這個時候治療者,需要來協助整理,讓案主比較知道整個心靈的地圖(或是在學習中是用臨床樣貌,clinical landscape) 治療計畫,有可能是照著這些記憶,在生命中所發生的先後順序,另外就是依照創傷經驗的不同形式,來做為分類。分類可以試著依照,與特定的人、發生的情節、加害者、所產生對於自己的負面想法、情緒。很重要的是,要依照案主本身的期望和感受到的痛苦,來做分類,再從中選一類來做為治療的標的。

有時候,在選擇要更新的記憶,有幾種不同的作法。有些人先從,最近一個單一的,程度比較輕微的不愉快事件,由主要的ANP來參與,其它人格部份可以在旁邊觀察。

另一個類似的作法,是先從最近一個會影響到生活的標的著手。這樣的作法,要注意有可能會帶出,與此有關的過去創傷記憶。需要事先說明,這樣的過去記憶,目前會先將它記錄下來,留待後續治療時候來更新,但是目前先不去打開它。不同的治療者的選擇不同,Dellucci (2010)建議先從當前的促發情境來做減敏感,接著她常會回到最早的創傷記憶。Hofmann Matteß(2011)則提出,不是從最近的,也不是從過去的,而是從未來可能會遇到,讓案主感覺到痛苦的事件先來著手。例如先從將來可能,與老闆在一些意見不合的情況下的應對,而不是從與父親陳年的爭執摩擦開始。

另外一個治療方式,由”心靈的傷,身體會記住”作者提出,從目前對於生活影響最多記憶來著手。也可以用,對於自我信念影響最大的,負面自我信念/記憶通道來著手。

還有一種,是依照每一次,影響案主最大的記憶,依循內在自然的進程,來著手進行更新。(最後這個,看文章的時候,感受到非常free style的感覺。李醫師一般不會用這個方式,或許可能要更精進的功力,才可能掌握這樣快速的變換。) Krakauer(2001) 提到,採用這樣的方式,治療師需要在很大的程度上,依賴案主"內在的智慧"

要參與更新的人格部份

哪一些人格部份在更新記憶時,需要來參與,以及其他的部份,要待在他們各自內在的安全地。可能在考量目前的生活,需要保持一些部份參與,一些部份則否。

貝塞爾・范德寇醫生,一位解離性人格疾患的診友,晚上情緒部份出現,會試著用襪子勒頸部。其中一個人格部份,告訴醫生,這是反複的重現她15歲時,被男友虐待的情況。這個人格部份,與治療師一起,辨認出幾個需要被處理,痛苦的記憶。

確認各自人格部分的作用

對於一部分的解離症案主,前期的充分準備工作,就可以讓所有的交替人格部分,同時來參與更新。對於其他人,可能需要討論,其中哪些交替人格部分,需要來參與更新特定的創傷記憶。
1.EP: 掌管要更新的創傷記憶的,就是在事件發生時,主要出來面對的,同時也是仍然困在特定的狀態當中。像是戰//凍結狀態的部分。
2.ANP/EP: 在更新創傷記憶時,可以同時與掌管的EP,一起分擔。
3.可以提供協助的交替人格部分:像是可以提供鼓勵、安撫,來緩和原本的狀態(//凍結)

第二階段:在有引導的情況下EMDR 更新

這邊指的是引導注意力,將一部分的注意力放在現在,與治療師一起的時間和空間,一部分注意力放在過去,更新創傷的記憶。在處理創傷事件的核心時,應該貼近案主本身的經驗,而不是由治療者來替他做判斷。例如一位小姐,在處理一個車禍受傷的記憶時,選了一個被車輪壓住她的大腿的畫面。她在這個經驗中,痛苦的分數為8(0-10 ) 讓治療師感到驚訝的,是案主認為痛苦來自於,媽媽走向她時,滿臉怒容的樣子,而不是被車禍壓傷的腿。

保持在容納之窗內

過度激發、過低激發的狀態,都沒有辦法持續更新記憶。在過低激發的情況發生時,治療師應該持續與案主說話,並且提醒關於此時此刻的線索。持續的植入此時此刻的定向感和安全感(Constant installation of present orientation and safety, CIPOS) ,由EMDR治療師Knipe 所提出的一個方式,可以幫助案主可以安穩的回到此時此刻。



另外,也可以練習,察覺身體要與此時此刻失聯時,發出的細微的訊號。使用這些訊號,做為一個停止的訊號。在每一次的晤談要結束前,也要注意,協助案主的注意力可以回到現在。Kluft (1993) 提出三分法 (rule of thirds):一開始的晤談,可以與主要的ANP就此時此刻的議題討論,接著與其他交替人格部分,針對創傷記憶來工作,最後再協助案主結束此次晤談之前,可以讓ANP回來,安全的回家。

參考資料:
Dissociation of the Personality and EMDR Therapy in
Complex Trauma-Related Disorders: Applications in

Phases 2 and 3 Treatment (2014) Journal of EMDR Practice and Research