Valproic Acid 血中濃度與劑量計算器
基於患者生理參數與臨床診斷的個人化 Valproic Acid 劑量計算
患者基本資料
正常值: >90; 輕度腎損害: 60-89; 中度: 30-59; 重度: <30
正常值: 3.5-5.0 g/dL
計算結果
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雙極性障礙 Valproic Acid 劑量指南
躁症急性發作 (Acute Mania)
| 項目 | 建議 | 備註 |
|---|---|---|
| 初始劑量 | 750 mg/day (分 2-3 次) | 第一週：200 mg BID → 400 mg BID |
| 快速劑量提升 | 每週增加 500 mg | 病情嚴重者可加快速度 |
| 目標劑量 | 1000-2000 mg/day | 血中濃度 50-100 μg/mL |
| 最大劑量 | 2000-2500 mg/day | 需監測肝功能與血球計數 |
| 起效時間 | 3-7 天 | 可考慮併用非典型抗精神病藥加速起效 |
維持治療 (Maintenance)
| 項目 | 建議 | 備註 |
|---|---|---|
| 目標劑量 | 750-1250 mg/day | 血中濃度 50-100 μg/mL |
| 給藥方式 | BID 或 QD (延長釋放) | BID 佳於 QD (更穩定的血中濃度) |
| 療效 | 預防躁症與抑鬱復發 (RR=0.63) | 優於或等同 lithium |
| 監測頻率 | 每 3-6 個月檢查血中濃度 | 初始 1-2 週後首次檢查 |
| 女性生育期 | 謹慎使用 / 儘量避免 | 致畸率風險：1-2%; 妊娠高血糖風險增加 |
抑鬱發作 (Bipolar Depression)
| 項目 | 建議 | 備註 |
|---|---|---|
| 療效級別 | 第二線治療 | 不如躁症治療有效 |
| 起效時間 | 8-9 週 | 躁症為 2-3 週；起效慢於躁症治療 |
| 併用建議 | 加上抗抑鬱劑 ± 非典型抗精神病藥 | 需監測躁症轉換風險 |
| 目標劑量 | 同維持治療 (750-1250 mg/day) | 血中濃度 50-100 μg/mL |
| 替代方案 | Lamotrigine / 非典型抗精神病藥 | 若療效不佳考慮更換 |
腎功能調整說明
| 腎功能分類 | Clcr (ml/min) | 肌酸酐 (mg/dL) | 劑量調整 |
|---|---|---|---|
| 正常 | > 90 | < 1.2 | 無需調整 |
| 輕度損害 | 60-89 | 1.2-1.9 | 無需調整 (監測血中濃度) |
| 中度損害 | 30-59 | 2.0-4.9 | 減少 25% / 監測血中濃度 |
| 重度損害 | < 30 | > 5.0 | 減少 50% / 密集監測 |
| 透析患者 | 需個案評估 | -- | 通常無需調整; 但血中濃度降低 20% |
注: VPA 清除主要肝代謝，腎功能影響較小。但重度腎損害時清除率降低 27%，需密集監測血中濃度。
重要臨床注意事項
藥物交互作用
- CYP450 抑制劑: VPA 抑制 CYP2C9、CYP2C19、部分 CYP3A4，可升高併用藥物血中濃度 (如 phenytoin、lamotrigine)
- 蛋白結合: VPA 與許多藥物競爭蛋白結合位置，低蛋白血症時游離態濃度升高
- 肝酶誘導劑: Phenytoin、carbamazepine、phenobarbital 可降低 VPA 血中濃度
監測項目
- 血中濃度 (TDM): 初始 1-2 週後檢查，達穩定後每 3-6 個月檢查
- 肝功能: 初始、給藥後 2 週、3 個月，之後每年檢查 (ALT、AST、albumin)
- 血球計數: 初始、每年檢查 (監測血小板減少、中性粒細胞減少)
- 游離態 VPA: 低蛋白患者 (肝硬化、腎衰竭、ICU) 建議監測
- 代謝參數: BMI、血糖、血脂 (VPA 可導致體重增加、代謝綜合徵)
禁忌症與警告
- 絕對禁忌: 活動性肝病、已知 VPA 致畸、已知 VPA 超敏反應
- 懷孕: FDA Category D / 高致畸風險 (1-2%，特別是神經管缺陷)；第 1 孕期應避免
- 血小板計數 < 100,000: 停藥或謹慎監測
- 肝功能嚴重受損: 相對禁忌或大幅減量
常見副作用與管理
- 消化道症狀: 與食物一起服用、考慮延長釋放製劑
- 顫抖 / 運動不協調: 減少劑量或分次給藥
- 體重增加: 營養諮詢、運動計劃、必要時併用 metformin
- 脫髮 (alopecia): 補充 zinc、selenium，通常自限性
- 多囊卵巢綜合徵 (PCOS): 女性患者監測激素與月經規律
此計算器基於現有臨床指南 (APA、NICE、MSF) 與實證文獻，
所有建議應由主治醫師根據患者個別情況判斷與調整。
不應作為醫療決策的唯一依據。
