治療強迫症:適合的藥量X足夠的時間

5/18/2016 , , ,
文/蔡蔡藥師

＜前言＞

強迫症常常會困擾到許多人的生活，目前國際上大家在討論當一開始的治療反應不佳時，接下來的策略。這篇是由9個橫跨美加、歐洲、南非、中東國家醫學中心，對於強迫症治療策略的研究。




      強迫症（OCD）的特徵在於具有強迫觀念和／或強迫行為，會顯著影響到病人的生活品質，特別是社交行為、家庭關係、學習能力、和工作。目前第一線治療為血清素再回收抑制劑（SRI）和認知行為療法的暴露與反應抑制法（ERP）。然而根據統計，25-60%的患者對一開始的SRI類藥物反應不佳，在這樣的前提之下，可考慮使用以下幾種治療方式：

  1. 延長SRI類藥物使用的療程 (12周或更久)

  2. 提高至最高藥物治療劑量

    1. 研究發現高劑量（建議劑量上限）SRI類藥物治療強迫症的效果優於中低劑量，但相對而言，耐受性也是值得重視的問題。

  3. 改用其他第一線用藥

    1. 在憂鬱症治療可行，但強迫症治療則缺乏相關證據

  4. 強化治療

    1. SRI（血清素再回收抑制劑）+ERP（暴露與反應抑制法）

      1. 結果：ERP+SRI=ERP>SRI

　　　　　　註、ERP（暴露與反應抑制法，Exposure and Response

　　　　　　　　Prevention techniques）：讓病患處於所害怕的環境中，經

　　　　　　　　過練習及鼓勵使患者對抗那些因害怕或緊張所導致的強迫行

　　　　　　　　為。


    1. SRI+SGA（第二代抗精神病藥物）



＜評估工具／名詞解釋＞



  1. YBOCS（耶魯-布朗強迫症評估量表，Yale Brown Obsessive Compulsive Scale ） 0–7 為達臨床診斷程度;8–15輕微;16–23 中度;24–31嚴重;32–40 非常嚴重

  2. MADRS（憂鬱症評估量表，Montgomery Asberg Depression Rating Scale ）

  3. Clinical Global Impression臨床整體評估量表

    1. CGI-I：憂鬱症嚴重程度量表

    2. CGI-S：憂鬱症進展指標

  4. SDS（Sheehan 失能量表，Sheehan Disability Scale）：這是一個複合式的評量方法，依病患生活中的三個象限，評估整理情感表徵。三個象線包含工作／學校、社交生活／休閒生活、家庭生活。每一個項目的評分皆為0（無任何影響）至10（影響極大）。



＜研究結果＞



  1. 比較有無使用第一線藥物SRI的治療效果

    1. 有使用藥物（317人）和未使用藥物（44人）的強迫症患者中，YBOCS、CGI-S、MADRS、SDS均無顯著差異

  2. 使用不同種藥物的治療差異

    1. 197位使用SRI類藥物的病人中，Citalopram、Fluoxetine、Escitalopram、Fluvoxamine、Sertraline、Paroxetine治療強迫症效果並無顯著差異. 在CGI-I的分數都可以進步 2.5~3.1分 (非常嚴重->有點嚴重; 嚴重->輕微)

    2. 比較160位使用單一藥物（抗精神病藥物、BZD類藥物、抗憂鬱症藥物、情緒穩定劑、其他藥物）治療的強迫症病人中，各類藥物在YBOCS、CGI-S的表現並無顯著差異.在CGI-I的分數都可以進步約2.78分，YBOCS平均22.06(中等程度)

  3. 比較使用單一藥物和強化治療（兩種以上藥物）的治療差異：157人中，59%使用一種藥物、29%使用兩種藥物、12%使用3-5種藥物，藥物含蓋抗精神病藥物、BZD類藥物、抗憂鬱藥物、情緒穩定劑、和其他藥物。

    1. 使用兩種以上藥物和單一藥物治療，YBOCS、CGI-S無顯著差異

    2. Sheehan 失能量表分數方面，強化治療組（18.9 ± 7.7）明顯高於單一藥物組（16.9 ± 7.7），說明強化治療跟較嚴重的行為／功能障礙有關。(因為這個是橫斷面的研究，或許障礙的程度越高，可能醫師會使用幾種藥物搭配以求更好的治療效果。在加拿大的患者可能因為有較長的疾病史，對於治療的反應較差，有比較多人接受強化治療。)

  4. 強化治療彼此間的差異

    1. YBOCS、CGI-S無顯著差異，但使用情緒穩定劑後的YBOCS明顯高於其他組別（較嚴重），不過MADRS的結果則是無顯著差異

  5. 共病症（Comorbidity）

    1. 共病症的數量和種類均與強化治療無關

註、強化治療使用藥物：


    1. 抗精神病藥物：Risperidone、Quetiapine、Olanzapine

    2. BZD類藥物：Clonazepam、Bromazepam、Alprazolam、Lorazepam、Clordemetildiazepam

    3. 抗憂鬱藥物：Clomipramine 、Fluvoxamine、Bupropion

    4. 情緒穩定劑：Valproic acid、Lamotrigine、Lithium

    5. 其他：Topiramate、Buspirone、Modafinil



＜結論＞



       強化治療對於CGI-I從沒有改變到有顯著改變都有，雖然在這次的研究中強化治療結果並沒有優於其它組別，並且有較高的機會出現行為／功能障礙，在症狀嚴重度的部分並沒有出現差異。但是仍有一部分的OCD患者特別對強化治療的效果不錯，所以仍建議對於第一線治療無效的強迫症患者，可考慮使用強化治療。



適合的藥量X足夠的時間=比較好的治療效果

　　藥物劑量的選擇也是值得討論的重點。有研究指出，給予高劑量的SSRI並延長使用時間有助於改善強迫症；而較高初始劑量的SSRI也有助於憂鬱症的治療。另外，高於建議劑量的SSRI相較於中低劑量來說，對強迫症的治療不但更有效，而且副作用也不會比較高。也有其他研究指出，快速調整SSRI類藥物的劑量，有助於快速緩解強迫症的症狀。隨著現代醫學的進步，也希望在不久的未來，能夠針對強迫症發展出更有效的治療方式。



參考資料：Pharmacological treatment strategies in obsessive compulsive disorder：A crosssectional view in nine international OCD centers.Article in Journal of Psychopharmacology January 2014

延伸閱讀：焦慮、恐慌、自律神經失調看哪科？

焦慮、恐慌與強迫症系列文章

【認識焦慮】
【藥物治療】
【非藥物治療】