與引起夢遊有關的藥物

蔡蔡藥師      

       夢遊的情況，不管是在大人或孩子都有機會遇到。只是如果是發生在大人，通常會跟藥物、環境、或是神經系統疾病 (像是帕金森氏症)有關。環境因素: 像是超過24小時沒有睡覺，有可能較容易引發夢遊。同時也會讓我們的思考能力、衝動控制能力下降。





      藥物引起的夢遊可能會不經意的使患者或周遭的人受到傷害，也會影響到服藥順從性。可能引起夢遊的藥物可分為四大類：｛1｝Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑｛2｝抗憂鬱藥物和血清素製劑｛3｝精神調節藥物｛4｝β-阻斷劑。其中最常見的藥物是Zolpidem和Sodium oxybate(GHB，俗稱神仙水、G水)，其他都是案例報告。



＜引起夢遊的藥物＞

1. Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑：發生夢遊最常見的藥物為Zolpidem(Stilnox)，在初次使用或一般劑量下即會發生。其他狀況或其他藥物亦可能會有夢遊的情形，不過較少發生或僅為案例報告如｛1｝Zolpidem+抗癲癇藥物｛2｝Zolpidem+酒精｛3｝高劑量Zolpidem-超過10mg｛4｝使用Zolpidem且孩童時期有夢遊的經驗｛5｝Zaleplon｛6｝Zopiclone(2個案例報告分別發生於低劑量和過量)｛7｝Topiramate｛8｝Chloral hydrate(少用)｛9｝Methaqualone(少用)｛10｝Sodium oxybate


2. 抗憂鬱藥物和血清素製劑：TCA（Amitriptyline）、SSRI（Paroxetine、Fluoxetine、Sertraline）、SNRI（Mirtazapine）、NRI（Reboxetine）、其他（Lithium、Bupropion）


3. 精神調節藥物：Olanzapine、Quetiapine、Chlorprothixene、Perphenazine、Thioridazine


4. β-阻斷劑：Propranolol、Metoprolol


5. 其他藥物：Ciprofloxacin（發生於兒童）、Bromocriptine、Lisuride、Methylphenidate(利他能)、Suvorexant(用於治療慢性失眠的食慾激素受體抑制劑)、Montelukast(欣流，氣喘藥物)

＜引起夢遊藥物的作用機轉＞

1. Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑：
   
   
   
   1. Z-drugs（GABA的α-1受體調節劑，如Zolpidem、Zopiclone、Zaleplon）相較於傳統BZD藥物，較不會在白天仍有產生靜效果且較不影響睡眠結構。這三種藥物都與夢遊有關，其中又以Zolpidem最為明顯。不過研究發現Zolpidem引起夢遊的發生率與劑量、年齡、過去病史（指夢遊）、和醫療史並沒有關係。(在這邊如果還記得前面段落的朋友，會發現在劑量上面有一些不一致的見解，有些認為與劑量有關，有些則覺得沒有關係。李醫師有遇到的經驗，則是有人依照平常劑量服用藥物時，沒有夢遊。偶爾壓力大，服用超過一般處方劑量，跑來診所說怎麼還睡不著，事後完全不記得有來診所跟醫師講過話。)此外，Zolpidem出現夢遊的機率在身心科比較高(一般約1%，身心精神科約5%)，可能原因來自於藥物交互作用或該藥物在身心科受到較嚴密的監控。
   
   
   2. Topiramate具有多重作用機轉，包含BZD受體致效劑阻、斷 Na+/Ca2+離子通道、阻斷AMPA/kainate受體，而引起夢遊的相關機轉主要與增加GABA活性有關。
   
   
   3. Chloral hydrate造成夢遊的機轉不明，不過可能與增加GABA活性有關。
   
   
   4. Methaqualone造成夢遊的機轉與增加GABA活性有關。
   
   
   5. Sodium oxybate通常用於非醫療用途，又名 GHB （gamma hydroxybutyrate）。其作用於 GABAa和GHB受體，部分證據顯示GHB受體會調節GABAa受體，並與引起夢遊的機轉有關。


2. 抗憂鬱藥物和血清素製劑：主要是與此有關的是傳統的三環抗憂鬱劑(TCA)。此類藥物多與血清素和正腎上腺素有關，不過對於造成夢遊的機轉仍尚未明朗。其中，TCA會抑制單胺轉運蛋白和抗膽鹼活性，不過主要影響來自於增加突觸後血清素的濃度；後期發展的SSRI/SNRI抑制血清素和/或正腎上腺素的再回收，這兩種神經傳遞物質都與睡眠調節有關，藥性上比較單純，主要為增加正向情緒、減少負面情緒；Bupropion會增加突觸後多巴胺和正腎上腺素的濃度，同時對尼古丁受體也具有抑制效果，對於血清素的影響則不大。


3. 精神調節藥物：夢遊主要發生於非典型精神調節藥物(比較新的)。有別於典型精神調節藥物（傳統的: Chlorprothixene、Perphenazine、Thopridazine），非典型精神調節藥物主要作用於多巴胺受體（Dopamine receptor），特別是D2，與傳統的藥物相比，對於多巴胺的結合較輕微，一般副作用比較少。此外，因為其同時作用於血清素受體5-HT2A、5-HT1、和5-HT2C，可能是導致夢遊的原因。


4. β-阻斷劑：藥物阻斷β受體影響腎上腺素和正腎上腺素，其中正腎上腺素影響中樞的睡眠和覺醒調節。而除了夢遊之外，β-阻斷劑亦與睡眠障礙有關。


5. 其他藥物：
   
   
   
   1. Ciprofloxacin（抗生素）：在動物實驗中發現會降低GABA和血清素的血中濃度，與引起夢遊的機轉有關。
   
   
   2. Bromocriptine(降低乳汁產生)、Lisuride（帕金森氏症藥物）：引起夢遊的機轉來自於改變血清素和腎上腺素的濃度。此外，此類藥物也會增加多巴胺的濃度，不過多巴胺與夢遊的機轉無關。
   
   
   3. Methylphenidate（過動症藥物）：增加突觸後多巴胺和正腎上腺素的濃度，與血清素濃度無關。該藥曾有一起夢遊的案例報告。
   
   
   4. Suvorexant：治療失眠的新型藥物，藉由抑制食慾素（orexin）調節睡眠／覺醒週期。對於引起夢遊的機轉仍未知。
   
   
   5. Varenicline：尼古丁受體抑制劑，用於戒菸。此藥物與一系列睡眠障礙有關，包含夢遊。

＜結語＞



      這篇研究發現藥物會干擾睡眠引起夢遊，不過目前只有Zolpidem（Stilnox）具有較多的案例報告。雖然個體差異也需列入考慮，不過藥物引起夢遊的原因可能為增加GABA的活性、增加血清素的活性、或藉由阻斷β接受器降低去甲基腎上腺素的活性。所以當處方可能出現夢遊的藥物時，需特別注意：｛1｝個案是否處於安全的睡眠環境｛2｝回報夢遊的發生:例如開始出現夢遊，或是夢遊情況增加。｛3｝適時調整藥物。祝福大家都能夠有飽滿的睡眠，每天都活力充沛。

參考資料：Medication induced sleepwalking: A systematic review, Sleep Medicine Reviews(2017), doi: 10.1016/j.smrv.2017.01.005.

photo credit:Dmitriy@Flickr