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與引起夢遊有關的藥物

蔡蔡藥師      

       夢遊的情況,不管是在大人或孩子都有機會遇到。只是如果是發生在大人,通常會跟藥物、環境、或是神經系統疾病 (像是帕金森氏症)有關。環境因素: 像是超過24小時沒有睡覺,有可能較容易引發夢遊。同時也會讓我們的思考能力、衝動控制能力下降。





      藥物引起的夢遊可能會不經意的使患者或周遭的人受到傷害,也會影響到服藥順從性。可能引起夢遊的藥物可分為四大類:{1}Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑{2}抗憂鬱藥物和血清素製劑{3}精神調節藥物{4}β-阻斷劑。其中最常見的藥物是Zolpidem和Sodium oxybate(GHB,俗稱神仙水、G水),其他都是案例報告。



<引起夢遊的藥物>



  1. Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑:發生夢遊最常見的藥物為Zolpidem(Stilnox),在初次使用或一般劑量下即會發生。其他狀況或其他藥物亦可能會有夢遊的情形,不過較少發生或僅為案例報告如{1}Zolpidem+抗癲癇藥物{2}Zolpidem+酒精{3}高劑量Zolpidem-超過10mg{4}使用Zolpidem且孩童時期有夢遊的經驗{5}Zaleplon{6}Zopiclone(2個案例報告分別發生於低劑量和過量){7}Topiramate{8}Chloral hydrate(少用){9}Methaqualone(少用){10}Sodium oxybate

  2. 抗憂鬱藥物和血清素製劑:TCA(Amitriptyline)、SSRI(Paroxetine、Fluoxetine、Sertraline)、SNRI(Mirtazapine)、NRI(Reboxetine)、其他(Lithium、Bupropion)

  3. 精神調節藥物:Olanzapine、Quetiapine、Chlorprothixene、Perphenazine、Thioridazine

  4. β-阻斷劑:PropranololMetoprolol

  5. 其他藥物:Ciprofloxacin(發生於兒童)、Bromocriptine、Lisuride、Methylphenidate(利他能)、Suvorexant(用於治療慢性失眠的食慾激素受體抑制劑)、Montelukast(欣流,氣喘藥物)



<引起夢遊藥物的作用機轉>



  1. Benzodiazepine受體致效劑和GABA調節劑:

    1. Z-drugs(GABA的α-1受體調節劑,如Zolpidem、Zopiclone、Zaleplon)相較於傳統BZD藥物,較不會在白天仍有產生靜效果且較不影響睡眠結構。這三種藥物都與夢遊有關,其中又以Zolpidem最為明顯。不過研究發現Zolpidem引起夢遊的發生率與劑量、年齡、過去病史(指夢遊)、和醫療史並沒有關係。(在這邊如果還記得前面段落的朋友,會發現在劑量上面有一些不一致的見解,有些認為與劑量有關,有些則覺得沒有關係。李醫師有遇到的經驗,則是有人依照平常劑量服用藥物時,沒有夢遊。偶爾壓力大,服用超過一般處方劑量,跑來診所說怎麼還睡不著,事後完全不記得有來診所跟醫師講過話。)此外,Zolpidem出現夢遊的機率在身心科比較高(一般約1%,身心精神科約5%),可能原因來自於藥物交互作用或該藥物在身心科受到較嚴密的監控。

    2. Topiramate具有多重作用機轉,包含BZD受體致效劑阻、斷 Na+/Ca2+離子通道、阻斷AMPA/kainate受體,而引起夢遊的相關機轉主要與增加GABA活性有關。

    3. Chloral hydrate造成夢遊的機轉不明,不過可能與增加GABA活性有關。

    4. Methaqualone造成夢遊的機轉與增加GABA活性有關。

    5. Sodium oxybate通常用於非醫療用途,又名 GHB (gamma hydroxybutyrate)。其作用於 GABAa和GHB受體,部分證據顯示GHB受體會調節GABAa受體,並與引起夢遊的機轉有關。

  2. 抗憂鬱藥物和血清素製劑:主要是與此有關的是傳統的三環抗憂鬱劑(TCA)。此類藥物多與血清素和正腎上腺素有關,不過對於造成夢遊的機轉仍尚未明朗。其中,TCA會抑制單胺轉運蛋白和抗膽鹼活性,不過主要影響來自於增加突觸後血清素的濃度;後期發展的SSRI/SNRI抑制血清素和/或正腎上腺素的再回收,這兩種神經傳遞物質都與睡眠調節有關,藥性上比較單純,主要為增加正向情緒、減少負面情緒;Bupropion會增加突觸後多巴胺和正腎上腺素的濃度,同時對尼古丁受體也具有抑制效果,對於血清素的影響則不大

  3. 精神調節藥物:夢遊主要發生於非典型精神調節藥物(比較新的)。有別於典型精神調節藥物(傳統的: Chlorprothixene、Perphenazine、Thopridazine),非典型精神調節藥物主要作用於多巴胺受體(Dopamine receptor),特別是D2,與傳統的藥物相比,對於多巴胺的結合較輕微,一般副作用比較少。此外,因為其同時作用於血清素受體5-HT2A、5-HT1、和5-HT2C,可能是導致夢遊的原因。

  4. β-阻斷劑:藥物阻斷β受體影響腎上腺素和正腎上腺素,其中正腎上腺素影響中樞的睡眠和覺醒調節。而除了夢遊之外,β-阻斷劑亦與睡眠障礙有關。

  5. 其他藥物:

    1. Ciprofloxacin(抗生素):在動物實驗中發現會降低GABA和血清素的血中濃度,與引起夢遊的機轉有關。

    2. Bromocriptine(降低乳汁產生)、Lisuride(帕金森氏症藥物):引起夢遊的機轉來自於改變血清素和腎上腺素的濃度。此外,此類藥物也會增加多巴胺的濃度,不過多巴胺與夢遊的機轉無關。

    3. Methylphenidate(過動症藥物):增加突觸後多巴胺和正腎上腺素的濃度,與血清素濃度無關。該藥曾有一起夢遊的案例報告。

    4. Suvorexant:治療失眠的新型藥物,藉由抑制食慾素(orexin)調節睡眠/覺醒週期。對於引起夢遊的機轉仍未知。

    5. Varenicline:尼古丁受體抑制劑,用於戒菸。此藥物與一系列睡眠障礙有關,包含夢遊。



<結語>



      這篇研究發現藥物會干擾睡眠引起夢遊,不過目前只有Zolpidem(Stilnox)具有較多的案例報告。雖然個體差異也需列入考慮,不過藥物引起夢遊的原因可能為增加GABA的活性、增加血清素的活性、或藉由阻斷β接受器降低去甲基腎上腺素的活性。所以當處方可能出現夢遊的藥物時,需特別注意:{1}個案是否處於安全的睡眠環境{2}回報夢遊的發生:例如開始出現夢遊,或是夢遊情況增加。{3}適時調整藥物。祝福大家都能夠有飽滿的睡眠,每天都活力充沛。

參考資料:Medication induced sleepwalking: A systematic review, Sleep Medicine Reviews(2017), doi: 10.1016/j.smrv.2017.01.005.

photo credit:Dmitriy@Flickr