焦慮症婦女懷孕期用藥選擇

8/13/2016 , , , , ,

焦慮症婦女懷孕期用藥選擇


文/蔡蔡藥師

　　約有1/4的孕婦受精神疾病所影響，其中1/12的婦女在懷孕時期首次遇到這類疾病的困擾。而產前焦慮會增加產後憂鬱的風險，並與產婦低自信、孩子的早期併發症（如行為抑制、母嬰互動問題、不安全依附）、孩童發展有關。這些情緒上的困擾，是否會對新生兒的影響仍有爭論，不過可能有以下幾項影響：


  1. 臍帶血中腦源性神經滋養因子（BDNF）的濃度較低

  2. 增加壓力賀爾蒙（cortisol）的反應（其他兩篇研究則沒有影響）

  3. 注意力缺失

  4. 心跳則不受母親焦慮情緒的影響

＜研究結果＞

  1. 懷孕期焦慮症治療

  2. 產後焦慮症治療




      1. 非藥物治療

        1. 強迫症：個案分別使用CBT和CBT+SSRI，在強迫症狀和養育子女方面均得到明顯益處。其中一位在接受八次認知行為療法（CBT）治療後，強迫症狀得到了緩解。

      2. 藥物治療

        1. 強迫症：研究中使用SSRI（Citalopram、Sertraline、Fluoxetine、Fluvoxamine）和TCA（Clomipramine、 Desipramine）都有助於症狀的緩解。替代療法則可考慮Quetiapine+SSRI/SNRI。

＜討論1：懷孕期治療建議＞


      考慮到療效和安全性，心理治療（特別是認知行為療法）為孕婦焦慮症的首選，效果不佳者，可考慮SSRI類藥物。不過針對不同的藥物，各個研究眾說紛紜。以下也提出一些不一樣的看法：

  1. 懷孕初期使用SSRI或SNRI類藥物是否有致畸胎的風險?

    1. 使用SSRI藥物於懷孕婦女甚至懷孕初期，並不會增加任何重大畸形，特別是心臟疾病的風險。不過2010年研究發現，Paroxetine用於懷孕初期可能會有心臟疾病（心房或心室中膈缺損）的風險，這個研究結果在2014年並沒有辦法複製。(Reis and Kallen, 2010; Huybrechts et al., 2014)

    2. SSRI和SNRI（Venlafaxine）並不會增加新生兒心臟疾病的風險。不過Paroxetine和Fluoxetine用於懷孕初期可能會造成新生兒缺陷。 (Furu et al., 2015)

  2. 懷孕期使用SSRI類藥物治療是否會影響胎兒的生長發育?

    1. 懷孕期使用SSRI會增加成嬰兒體重過低（2500 gr）早產兒（<37週），且憂鬱症婦女發生的機率大於焦慮症婦女。(Huang et al., 2014)

    2. 未接受治療的憂鬱症孕婦，其嬰兒體重過低和早產兒的風險較高。 (Grote et al., 2010)

    3. 使用高劑量SSRI會增加早產兒的風險，但對於新生兒體重則無影響。 (Roca et al., 2011)

  3. 懷孕晚期使用SSRI類藥物之風險?(Grigoriadis et al., 2013,2014)

    1. 30%有新生兒適應不良症的風險，大部分症狀輕微且短暫（神經過敏、反流、打噴嚏），但少數較嚴重（如癲癇）需要使用藥物治療。如果媽媽在餵母乳時持續服用SSRI藥物，可避免此情況。

    2. 增加肺動脈高壓的風險（0.29-0.35%），不過美國FDA表示，並未發現使用SSRI和造成新生兒肺動脈高壓的直接關連。

  4. 懷孕期使用SSRI類藥物對認知行為的影響?

    1. 胎兒在子宮內接觸SSRI對於認知和行為發展沒有影響，不過可能在一歲以前會對心理動作能力出現微小（在正常範圍內）的影響，且無法判定是疾病本身或是藥物所造成 (Santucci et al., 2014)。不過另一篇研究則認為會影響後來的認知和行為，對早期發展則無影響。(Hermansen and Melinder, 2014)

      1. 心理動作能力（psychomotor functioning）：乃是只由心理歷程（包括大腦活動）支配的動作能力，包括手部靈活（如動作協調、準確性、速度等），但有些也涉及手臂或足部的大肌肉動作。

  5. BZD類藥物可否用於懷孕期?

    1. 不建議用於孕期 (Iqbal et al., 2002)，特別是初期會造成唇腭裂(Bellantuono et al., 2013)，晚期則可能會出現嬰兒鬆弛綜合症。

結論：大部分的SSRI用於孕期（包含初期）是安全且有效的，其中又以Sertraline和Citalopram為首選。


＜討論2：泌乳期治療建議＞


　　Sertraline、Fluvoxamine、Paroxetine分泌到乳汁的量很低，所以嬰兒的吸收量更低，且迄今尚未出現不良反應報告。特別是Sertraline，在一個50人的試驗中發現：不論是乳汁或是嬰兒血漿中的Sertraline都低到無法測量。另外，Fluoxetine和Citalopram則因半衰期較長且Citalopram甚至可在嬰兒血漿中測得而不建議使用。而BZD類藥物則有造成嬰兒中樞抑制的案例，所以建議可選擇最低有效劑量，和半衰期較短的藥物。



認知行為治療、血清素藥物為孕婦、餵母乳媽媽可以先考量的治療方式。由於目前藥物治療的資料仍嫌少，第一選擇可以考慮接受認知行為治療。不過在對於認知行為治療反應不佳，或是有其他考量沒有辦法接受心理諮商的媽咪，可以考慮使用血清素藥物來幫助自己身心舒適。



參考資料：Clinical management of perinatal anxiety disorders: A systematic review Article in Journal of Affective Disorders November 2015

photo: 孤苏 @ Flickr

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