長輩的安眠藥怎麼調整

Benzodiazepine （BZD） 藥物和Z-drugs（Zolpidem、Zopiclone、 Zaleplon）是常見的鎮靜安眠藥，約有2/3的的老年人有不當使用的問題，包含：

1. 過度使用（overuse）：不適當的劑量或使用時間（最常見）使用一個月以上沒有嘗試減藥。


2. 濫用（ misuse）：存在顯著藥物-疾病或藥物-藥物交互作用；不建議長者使用半衰期長的BZD。


3. 藥物使用不足（underuse）：有明確診斷但缺乏治療藥物。在針對焦慮/憂鬱症上只有使用BZD藥物，但是沒有使用血清素藥物/憂鬱症藥物來治療。

　　BZD出現在老年人的副作用比年輕人來的嚴重，常見的不良反應有跌倒、譫妄、認知功能缺損、急性呼吸窘迫、依賴性、運動失調、異常反應(服用後反而引起睡眠障礙、焦慮、激動)等，亦可能會增加失智和自殺的風險。其原因來自於老年人對BZD受體較為敏感；且由於老年人脂肪分佈比例較高，進而會延長BZD藥物的半衰期。根據加拿大的一份研究，BZD和Z-drugs的使用率隨年齡而增加（65-69歲20%，85歲以上的老年人則為30%）；使用劑量和長效藥物和的比例也隨著年齡而增加。

＜Benzodiazepines濫用造成的影響＞

1. 跌倒：BZD用於鎮定抗焦慮的治療區間非常狹窄，所以經常會有肌肉鬆弛或運動失調的狀況而引起跌倒，且短效和長效BZD具有相同的風險。其中又以85歲以上的年長者需要特別注意。 


2. 譫妄：除了治療酒精引起的譫妄以外，BZD會惡化譫妄狀態，由其是老年人。所以僅適用於在精神調節藥物無法使用／無效或安寧療護。而失智患者的躁動行為，則可考慮使用抗憂鬱藥物治療，特別是Sertraline和Citalopram。


3. 呼吸衰竭：BZD和Z-drugs用於慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）的患者會惡化其症狀，特別是在與鴉片類藥物併用時。


4. 車禍：老年人由於運動反射改變，對於BZD和Z-drugs的精神運動作用反應較為敏感，特別是在與酒精併用的狀況下。


5. 惡性腫瘤：一些近期的研究指出，BZD藥物可能與藉由活化抑制性的神經傳導物質（GABA）而促進細胞增殖/分化，不過相關機轉不明。


6. 神經心理學改變：高劑量BZD和Z-drugs用於老年人特別容易產生順行性健忘的副作用，其中又以短效BZD更為明顯。不過，BZD是否與長期的認知功能缺損有關仍具爭議。一項研究發現，老年人在使用BZD 4週後,認知功能有些微改善；另一項165人的研究則發現，老年人使用BZD 4週後，語言學習的部份有顯著的進步；但法國的＂Three-city＂研究則認為長期使用BZD藥物會降低認知功能，但影響程度與年齡無關。


7. 神經退化：BZD是否會增加適用於阿茲海默症（Alzheimer’s disease）的風險仍具爭議，一篇來自加拿大的大型研究指出使用BZD五年，排除了焦慮、憂鬱、失眠的影響，仍會增加阿茲海默症的風險且與劑量有關；另一篇英國的研究，針對65歲以上的長者，診斷有失智症(包含阿茲海默失智症、血管型失智症或其他失智症)，或是有使用失智症藥物做治療者，針對阿茲海默失智症發生前兩年，或是血管型失智症發生的前三年來作調查研究，則認為BZD與阿茲海默症或是血管型失智症的發生率無關。可能有待後續更多研究告訴我們，到底BZD安眠藥使用，或者是多長期的使用，可能會或者不會與神經退化如失智症等情況的關連性。

＜長者Benzodiazepines鎮靜安眠藥濫用之介入治療＞

　　過去在臨床上不太考慮停止老年人BZD藥物的使用，認為停藥的風險大於慢性成癮的風險。而雖然劑量、使用時間和戒斷症狀和有關，但並不會影響其嚴重度；不過新的研究則發現，BZD和Z-drugs停藥或減量對老年人的身體或心理狀態都有正面影響。建議65歲以上，使用BZD或Z-drugs超過一個月的年長者，即便是用於睡眠障礙，都應嘗試減量或停藥。



　　如何減量？所有破壞體內平衡的因素都可能會增加老年人譫妄的風險，所以若要減量時，可以考慮以下幾個方式：｛1｝由於Diazepam具有較長的半衰期(20~100小時)、多種劑型和劑量的特性，可先把BZD類藥物替換成該藥物，針對肝功能不全的患者則可考慮使用Oxazepam，減少肝臟負擔，可能是更好的選擇。｛2｝可考慮使用3天的Phenobarbital，但不建議用於肝功能不全者及老人家，因為長輩多半肝臟機能沒有像年輕人一樣｛3｝心理治療（認知行為療法，針對長者每日的生活作息的調整，以及可能擔心晚上沒有安眠藥就會睡不著的想法。）＋BZD藥物減量。在完全停藥之前建議先緩慢調整劑量且通常需耗時數月，因為不論是生理上/心理上的戒斷症狀，在停用藥物後，可能仍然會持續數個月。此外，持續使用Flumazenil （BZD拮抗劑）用於改善BZD戒斷症狀，可能也是可行的方式。(李醫師則在馬偕對於Flumazenil有比較慘痛的經驗，有時候會有疑似鎮靜安眠藥物過量的患者到急診，可能會接受Flumazenil做為輔助診斷，看看意識不清的狀況是否為BZD類藥物所造成。但是有些患者施與Flumazenil後，反而出現急性戒斷反應。)



　　一樣針對平均年齡在60歲以上的整合分析研究指出，BZD減量的過程若搭配心理治療和其他治療（如藥事照護、諮詢、或教育）的效果會比單用心理治療好，不過有趣的是，減量+心理治療是唯一在一年後仍然有效的治療方式。(不過這邊遇到一個困難點是，怎麼樣讓他們可以進入心理治療。)另一篇類似的研究是用＂Thyborøn-Model＂降低老年人BZD藥物的使用量，所謂的＂Thyborøn-Model＂是指遵循三個簡單的步驟：（1）不接受電話處方（2）需要接受諮詢才能取得藥物（3）將處方持續時間縮短至一個月。(的確在醫院裡面有使用一些處方簽的診友，藥物可能很久都沒有改動過，甚至邀請可以進來做做，談談近況，有時也會有我只是要拿處方簽就好，幹嘛說這麼多。)結果發現，如此一來，能有效減低BZD藥物和Z-drugs的使用，不過改善效果在中年人優於老年人。此外研究亦發現，BZD類藥物和Z-drugs的使用隨年紀而增加，這表示錯誤的用藥觀念和對藥物的產生的依賴性（安全感）都使BZD的用藥習慣在老年人中很難輕易被改變。另外，Paquin et al.的研究發現許多方式有助於改善老年人對BZD藥物的濫用，如減量、減量＋認知行為療法、減量＋替代藥物等，而有些成功的將60%的個案減少BZD用量，透過每一到兩周逐漸的減少25%的藥量，且沒有出現嚴重戒斷症狀。

　　雖然BZD藥物的戒斷，在各年齡層症狀發生的強度相當，但是停藥對於老年人似乎特別的困難，而最近的研究指出，BZD藥物和Z-drugs的減量在老年人應該更加緩慢，並建立於良好的醫病關係之下。此外，合併戒斷症狀的處理，與心理治療搭配也是個很好的方式，會增加減藥的成功機會。

參考資料：Benzodiazepine Misuse in the Elderly: Risk Factors,Consequences, and Management.Curr Psychiatry Rep (2016) 18:89